Zdravotnictví je třeba vyprostit z nánosů, jež ho čím dál víc dusí

V Osvobozeném divadle kdysi zpívali: „Že bída z lidí lotry činí...“ Dnes jsme v naší části světa bídu, tu opravdovou bídu odstranili, dokonce se intenzivně zajímáme o lidi staré, hendikepované, staráme se o osoby vyobcované na okraj společnosti, o každého jednotlivce. Když z nás bída lotry již nečiní, když jsme schopní myslet i na někoho jiného než na sebe, co se mně nelíbí?

Odpověď je stručná: Zapomněli jsme na starou moudrost všeho s mírou! Mnoho problémů současné západní civilizace má na svědomí progresivismus. Ano, právě ty nejnápadnější pobloudilosti moderního vývoje jdou na vrub tohoto podivného novodobého náboženství, ačkoliv úplně všechno se jím vysvětlit nedá.

Že lidská společenství opakovaně chybují a každá civilizace v sobě nese více či méně zřetelný zárodek budoucího kolapsu, o tom hovoří odborníci mnohem povolanější než já, chci se proto zamyslet nad nezdravými jevy a automatismy dneška, které musejí upoutat běžného pozorovatele. A trápí mě naše nesnáze o to víc, že ani dokonalá znalost zákrut civilizačních pochodů v minulosti nás nepřiměla vzít si z nich náležité ponaučení.

Formalismus

Fungování lidské společnosti bezesporu vyžaduje stanovení pravidel. Že jejich uplatňování občas sklouzne do značně formální podoby, není žádná novinka. Císař František Josef I. (1830–1916) od ranního kuropění přehlížel, kontroloval a podepisoval listiny v přesvědčení, že skvěle a obětavě slouží svým národům.

Novodobý rozvoj vědy a techniky, jenž umožňuje každý jev rozebrat do detailů, a z nich následně syntézou učinit závěry a zobrazit je v podobě tabulek a grafů, formalismus jednoznačně podporuje. A všechno to posiluje úkaz, velmi svůdný, který jsem si označil jako „digitální rozkoš“ (digitální = obecně číslicový).

Atletické závody se neběhají o prosté vítězství, přesné časy účastníků se již od 19. století pečlivě zapisují do historických tabulek. Dnes nás potěší informace, že si obchůzka města vyžádala přesně 5156 našich kroků, výpravy do přírody mají úplně jiný rozměr, známe-li délku výletu, nastoupané metry, průměrnou tepovku či spálené kalorie, a právě kvůli snadné specifikaci všech parametrů někdo upřednostní večerní hodinu spinningu před cyklojízdou do práce.

Když se sečte obecný člověčí sklon ke schematismu, dostupnost exaktních vědeckých informací a ona digitální rozkoš, je jasné, že nitro byrokratovo plesá a lákavost technicistního chápání života je dnes nesrovnatelně větší, než byla za „Starého Procházky“. A myšlenka, že to, co nelze změřit, propočítat, zprůměrovat a vědecky doložit, neexistuje, se stala doslova věroučnou pravdou.

Zlé je, že formalismus intenzivně proniká i do oblasti právní. Věřme tomu, že moderní právo nechce odvrhnout staré dobré Desatero, že je chce jen vhodným způsobem doplnit, „vylepšit“. Jenže realita je tristní. Právní normy se snaží si osedlat i nejintimnější zákoutí života, co se dřív stvrdilo rukoudáním, vyžaduje dnes desítky podpisů, právní formalismus kvete. Nedivme se pak, že horolezec na cestě k Mount Everestu překročí vyčerpaného kolegu z jiné výpravy, vždyť se nikde svým podpisem k žádnému zachraňování nezavázal!

Menšina versus většina

Dávný konflikt práv menšiny a většiny se díky progresivismu přesmykl do opačného gardu. Že je dnešní společnost schopná se postarat o slabé, nemocné a staré, si bezpochyby vážím. Jen mně nemůže být lhostejné, staví-li se práva individua vysoko nad práva celku, a není-li dodržovaná rozumná míra. Neříkám to proto, abych jen a pouze hájil práva většiny. Protežování jakékoliv minority (či dokonce jednotlivce) přes rozumnou míru se však nakonec obrátí právě proti ní, potažmo proti všem.

Příkladů by se našla spousta, namátkou zmíním jeden. Péče o hendikepované děti je morálním apelem, myšlenka inkluze ve vzdělávání je bezesporu správná. Ale má-li být prospěšná, potřebuje vhodné podmínky a správnou míru. Jeden kantor mně vyprávěl o vlastní třídě a postiženém chlapci: „Měli by toho kluka vyloženě rádi, ale když on je celé vyučování tak strašně ruší!“

Fyzioterapeut Kolář, jehož nelze podezírat ze zaujatosti či dokonce sobectví, má podobnou zkušenost z Kanady: těžce postižené, hlasitě vykřikující dítě na vozíku, ostatní žáci neschopní soustředit se na běžnou látku a k tomu svaté nadšení pedagogů, přesvědčených, jak tu inkluzi dostali na vyšší level. Typický příklad hloupého a kontraproduktivního přepínání struny.

A srovnání práv společnosti a individua? Dnes jednoznačně vítězí to druhé, třeba v podobě nároků na co nejdelší život za jakoukoliv cenu. Odpovědnost k vlastnímu zdraví ne, odpovědnost ke společnosti už vůbec ne. Musím zmínit i některé negativní jevy, které bezprostředně se všeobecným vývojem civilizace nesouvisejí. Příčiny těchto nezdravých automatismů jsou různé, časově i místně specifické, u nás jde třeba o následky dlouhých desetiletí socialistické výchovy.

Tehdejší úzus, že všechno patří všem, jsme již naštěstí z větší části překonali, jeden zlozvyk však přetrvává: při procházce se klidně brouzdáme vzrostlou trávou, ani nás nenapadne, že louka má majitele a že se sedlák možná právě chystá k senoseči. Krajina přece patří všem!

Meze standardizace postupů

Než se zamyslím nad tím, jak se uvedené neduhy moderního věku promítají do zdravotnictví, musím uvést jedno své přesvědčení. Bývalý prezident Václav Havel (1936–2011) vyjádřil po sametové revoluci naději, že díky své poloze a historické zkušenosti převezme Česko(Slovensko) to lepší z Východu i Západu a stane se mostem mezi nimi. To se nám, bohužel, nepodařilo.

Za jednu z výjimek však považuji zdravotnictví – navzdory mnoha příkořím, jimž je v poslední době vystaveno, zůstává díky dobrým základům a zvláštnímu sebezáchovnému pudu funkční, odolné a v mnoha segmentech špičkové. Jak tedy do zdravotnictví proniká schematismus a technicistní přístup?

Rychlý vědecký pokrok umožňuje například skvělou diagnostiku, vynikající intenzivní péči či šetrné mikroinvazivní výkony. Pochopitelná snaha o kvalitní exaktní medicínu vede ke standardizaci postupů, proti tomu nelze nic namítat. Jenže co je možné (a nutné) bez výjimky dodržovat kupříkladu v mostním stavitelství, nelze bez rozmyslu aplikovat na medicínu!

Pokud se standardizace utrhne z řetězu a přidá se zmíněná „digitální rozkoš“, je výsledkem dobře míněné snahy záplava koeficientů, „gajdlajnů“ a skórovacích systémů, která pod sebou dokáže zcela pohřbít lidský rozměr péče o nemocného člověka. Navíc je taková medicína tím méně úspěšná, čím méně je schopna tu kterou chorobu a toho kterého pacienta „proměřit“.

Únavovým syndromem, jenž drasticky snižuje kvalitu života, prý většinou onemocní lidé aktivní, nároční k sobě, odpovědní ke společnosti. Jejich onemocnění však neumí dnešní medicína pochopit ani uchopit, nemá jasnou diagnostiku ani terapii, posudkové lékařství na ně nepamatuje, proto se tito pacienti stávají noční můrou lékařů, jsou se svými stesky posílaní od čerta k ďáblu a výsledná psychiatrická diagnóza pak bývá nikoliv příčinou, nýbrž následkem úporných obtíží.

Praxe okresní nemocnice

Jiný nemocný, jenž toho společnosti nikdy moc nedal a své choroby si vypiplal letitým provozováním rozmanitých neřestí, má zaručenu kvalitní diagnostiku, dispenzarizaci i bezplatnou léčbu a užívá si všech privilegií „řádně nemocného“. Nechť jsou mu ty výhody přány, rozdíl v přístupu k těmto dvěma pacientům je však do očí bijící. Zlý úmysl v tom není, jen skutečnost, že únava se holt nezobrazí ani na rentgenu ani pod mikroskopem.

I zdravotnictví má nezdravé automatismy. Jen v suchém výčtu: každá infekce (či dokonce každá teplota) se musí léčit antibiotiky; péče je bezplatná, každý jedinec má právo na veškerá vyšetření případně hospitalizaci; hospitalizace je vždy po ruce, může proto sloužit i jako dočasné řešení sociálních problémů rodiny; transport pacienta je díky rychlé zdravotnické pomoci snadný a rychlý, tím spíš patří nemocný do špitálu; a pokud má zemřít, tedy nejlépe také v nemocnici.

Konflikt mezi většinou a menšinou, případně jednotlivcem, se ve zdravotnictví projevuje silně. Josef Veselka, kardiolog a jeden z nejudatnějších koronabijců, zdůvodnil nutnost tvrdého tažení proti viru mimo jiné snahou o návrat do stejného zdravotnictví, jaké jsme znávali dříve. Já osobně, ačkoliv v mnoha ohledech před naším zdravotnictvím smekám, bych si přál se do stejného zdravotnictví nevrátit. (Žel, dopřáno mně to jistě nebude.) Záleží totiž na optice pohledu.

Veselkovy názory a dalších komentátorů a kormidelníků našeho zdravotnictví odpovídají jejich zkušenosti zástupců předních – tedy výběrových – pracovišť. Praxe běžné okresní nemocnice však může vypadat zcela jinak než pohled formovaný skleníkovou atmosférou špičkové kliniky. Okresní nemocnice především není výběrová. Její příjmová ambulance denně zápolí s osobami pod vlivem alkoholu či drog, nespolupracujícími, agresivními.

Početná kohorta alkoholiků se na taková pracoviště vrací stále dokola, a pokud dovede bezdomovec dobře sehrát epileptický záchvat, dokáže si vynutit desítky a desítky krátkodobých hospitalizací spojených s očistou těla a dostatkem stravy. Hlasité vulgární urážky zdravotníků či dokonce agrese jsou v takových situacích pravidlem, nikoliv výjimkou.

Právo na život

Jen velmi těžce se může zdravotnické zařízení podobným jevům bránit. Zatímco i záchytka si určí, za jakých podmínek může jedince odmítnout, špitál takovou možnost v podstatě nemá a lékaři, a především sestry (tedy zástupci málo nápadné většinové společnosti), se musejí o onu problematickou menšinu starat ve smyslu „maul halten und weiter dienen“ („držet hubu a nadále sloužit“. Procento vyhořelých je v takovém segmentu zdravotnictví obrovské. (Zde je skryta personální hrozba těžkého kalibru, o níž se moc nemluví.)

Žádný stát na světě nedokáže zajistit naprosto nekonfliktní soužití většiny a lidí z okraje společnosti. Mají-li však v této oblasti sloužit zdravotníci jako „nárazníkové pásmo“ a o všechny zoufalce se starat s obětavostí a trpělivostí Matky Terezy, měli by mít platy násobně vyšší než dnes. A i kdyby byli placeni královsky, fakt, že lidem trvale poškozujícím vlastní zdraví a porušujícím pravidla společenského soužití náš stát nabízí kvalitní, bezplatnou a časově neomezenou péči jako komukoliv jinému, demoralizuje.

Rozpor mezi potřebami celku a požadavky individua je ve zdravotnictví také jasně vidět. Právo na život je v lidském rodě samozřejmostí, o síle lásky k životu krásně promlouvá povídka amerického spisovatele Jacka Londona (1876–1916). Ale co dnes, kdy se toto právo poznenáhlu zformovalo do představy co nejdelšího života za jakoukoliv cenu? Povinnost lékaře prodloužit složitým chirurgickým zákrokem život stoletého starce o dva tři týdny? Osmdesátiletého? A když to nebudou tři týdny, nýbrž tři dny?

Na to nikdo nezná přesnou odpověď, ani ti, kteří nyní, při covidu, hlasitě volají po záchraně každého lidského života. Že je jejich volání spíše bezobsažným výkřikem, svědčí třeba čas od času se opakující případy, kdy se pojišťovny brání hrazení nákladů v řádu desítek milionů za léčbu jedné vzácné metabolické choroby, ačkoliv jde o dítě, nikoliv o seniora.

Vzhledem k tomu, že již samo slovo rakovina v sobě nese jakýsi pocit zmaru, snadněji se přijímá představa fatálního konce nemoci v onkologii. Proto v ní existují nejen indikační komise rozhodující o léčbě, ale již fungují i paliativní komise a týmy, které zvažují její ukončení.

Zapisování a podepisování všeho

Úplně však zapomínáme, že dříve nebo později vedou neodvratně ke konci i další choroby, kardiální, ledvinné, metabolické a jiné. V jejich případě je slovo smrt téměř zakázáno, sám pacient, jeho příbuzní a vlastně i společnost jako celek očekává další a další prodlužování života nemocného.

A tak jsou lékaři stavěni do velmi zvláštní situace. Mohou se racionálně starat o onkologicky nemocného včetně diskuse o ukončení léčby, v některých státech se mají s čistým svědomím ztotožnit s vykonáváním řemesla popravčího v případě eutanazie, všechny ostatní pacienty pak trvale léčit a „léčit“, bez možnosti připustit si myšlenku na konec.

Řešení problémů spojených se zdravotní péčí komplikuje i to, že do nich mimořádně silně vstupuje formalismus právní. Aby bylo jasno a jisto, že se udělalo vše, co se udělat mělo, zapisují a podepisují zdravotníci i pacienti naprosto všechno. Přední náš gastroenterolog Jiří Beneš prohlásil:

„Dnes je chorobopis zcela nepřehledný a zaplevelený zbytečnými záznamy. Jenom složka informovaných souhlasů čítá i centimetry tloušťky. Když například jdu zastavovat krvácení z jícnových varixů, pacient dostane mnohastránkový elaborát informovaného souhlasu k podpisu. A má dvě možnosti: buď si ho celý přečte jako poslední věc v životě a já jsem bez práce, anebo zcela formálně a zbytečně podepíše a já jdu zastavovat krvácení.“

Obludný rozměr toho všeho jsem si uvědomil díky rozhlasové reportáži. Ředitelka charitativní organizace v ní zhruba řekla: byla zima, mrzlo, do naší ubytovny přišel bezdomovec. Neměli jsme místo, nabídli jsme mu židli v teplé předsíni. Odmítl, odešel, umrzl. Její slova jsem nejdřív bral jako běžné sdělení. Jenže o pár vteřin později mně to začalo v hlavě šrotovat. Vysvětlili mu všechna rizika? Podepsal jim, že toto vysvětlení plně pochopil? Podepsal jim, že nabízenou židli odmítl za plného vědomí a po důkladném zvážení?

Sprostý podezřelý

Už i já jsem poznamenaný oním „moderním“ zdravotnickým uvažováním! A přitom slovy ředitelky jen promluvil racionální sebevědomý subjekt, který bližnímu nabídl pomoc a který nijak neodpovídá za následky, byla-li pomocná ruka odmítnuta. A vůbec nemá zábrany o tom promluvit na veřejnosti. To pouze zdravotník byl vychován k neustálému zvažování možných následků, vyplašen si nechává podepisovat všechno možné i nemožné, jako sebevědomý subjekt však rozhodně nevystupuje.

Krátce před pandemií jsem četl závěrečnou zprávu z chorobopisu interního oddělení. Pacient, více než 85letý, dlouhodobě nemocný, se dále zhoršil a navzdory terapii zemřel. Několikařádkový závěr velmi rozsáhlé epikrízy byl plný rádoby právnických formulací, které na mě působily jako slova chirurga pracně objasňujícího příčiny úmrtí 15leté dívky při operaci slepého střeva. To se opravdu musíme považovat za viníky natolik přirozené věci, jako je smrt starého nemocného člověka?

Medici v průběhu vyšších ročníků studia vykonávají praxi ve zdravotnických zařízeních. Jde-li se o ambulantní provoz, občas se stane, že první dotaz studenta po odchodu pacienta nesměřuje ani k léčbě, ani k diagnostice choroby, nýbrž ke zjištění, proč si lékař v tomto konkrétním případě nenechal podepsat revers. Vida, ono to začíná už ve škole! Asi by bylo načase uvažovat o splynutí medicíny s právnickou fakultou.

Kam jsme to se zdravotnictvím dopracovali? Napadá mě jediný výstižný termín, bohužel cimrmanovský – sprostý podezřelý. Jen sprostý podezřelý si raději preventivně shání alibi ke každému svému kroku. Až se nám tento styl uvažování stálým opakováním vetře pod kůži, budeme v restauraci žádat výhradně certifikovanou polévku, tedy opatřenou čestným prohlášením kuchaře, že do ní v zákulisí neplivl.

Covid-19

Vznik pandemie a následná reakce společnosti na ni bývají občas vysvětlované spikleneckými teoriemi či komerčními zájmy firem a jednotlivců. Kdyby se později, v době masivní výroby respirátorů, mohutného testování a vakcinace obchodní zájmy neuplatnily, bylo by to s podivem. Ale rozhodně nejsou prvotním a hlavním viníkem. Spíš sázím na to, že na složitosti protivirového boje a sociálním neklidu, jímž je tento boj provázen, mají značný podíl vleklá společenská pnutí, o nichž jsem se široce rozepsal.

Vrátím se nejdřív ke konfliktu menšiny a většiny. Nikdo nemůže nic namítat proti snaze zachránit co největší počet lidských životů, přičemž rozhodnout, kolik jich je možné „obětovat“ a kolik již ne, se nikdo neodváží. Je možné, že se nové mutace viru ukážou nebezpečnější a ničivější a bude pak jejich dopad nutné přehodnotit. Ale dosavadní průběh epidemie ukrývá konflikt dominantní zdravé či málo příznakové většiny a nevelké menšiny vážně nemocných v hodně silné podobě.

To by samo o sobě nebylo nejhorší. Závažnější je, že společnost volí k řešení této složité situace především technicistní přístup. Zastánci varovně zdviženého prstu to totiž mají docela jednoduché – když se informace o úmrtích, sama o sobě dost razantní, ještě podtrhne čísly a tabulkami, každodenně názorně upravovanými, kdo by takovým argumentům odolal? „Digitální rozkoš“ funguje i zde.

Hůře hmatatelné důsledky přísných protiepidemických opatření, například narušené duševní zdraví populace, deprese, nárůst obezity, alkoholismu, domácího násilí, úpadek kultury či poškození psychického vývoje dětí, tahají v působení na společenskou atmosféru za kratší konec. Na jedné straně tedy hrozivá numera prodavačů strachu, na druhé argumenty, jež názorné číselné vyjádření a grafické znázornění mít nemohou. Lehkost a samozřejmost, s jakou ty první bereme vážně a druhé přehlížíme, je tragická.

A pokud je pravdivá zpráva z podzimu, že si lékaři ve Švýcarsku nechávají od starších nemocných předem podepisovat prohlášení o odmítnutí resuscitace v případě budoucího zhoršení stavu (hrozivé morální selhání a přenášení vlastní odpovědnosti na nemocného člověka), máme tu i příklad odpudivého právního formalismu.

Automatismus umírání v nemocnici

Jeden z těch nedobrých automatismů, které jsem v souvislosti se zdravotnictvím jmenoval, hraje v době epidemie nikoliv klíčovou, ale také ne zanedbatelnou roli. Nepsané pravidlo, že všichni vážně nebo i méně vážně nemocní patří, pokud možno, do nemocnice, byť jen kvůli observaci, je v naší zemi hluboce zakořeněné a v době covidové přispívá k přetížení nemocnic. Někdy se stává, že covid postihne lidi velmi staré a velmi nemocné, kteří jsou v péči příbuzných, upoutaní na lůžko.

Jejich šance na uzdravení je v případě těžkého průběhu infekce velmi malá. Jenže automatismus umírání v nemocnici funguje, společnost jako celek není připravena, aby byl takový nemocný doopatrován doma, a v případě jeho dechové tísně zajistil aplikaci morfinu ošetřující lékař. Kdysi se lidé modlívali za šťastnou hodinu smrti. Nevím, zda umírání s trubicemi a hadičkami trčícími z těla a v přítomnosti cizích osob ve skafandrech takové představě odpovídá...

Kvůli covidu se zavírají školy i výrobní provozy, drobné podnikatele odsuzujeme k nečinnosti a možná i k živoření, kultura naprosto skomírá, sportovat se dá jen z malé části, zakazuje se volný pohyb osob, shromažďování, vakcína se schvaluje ve zrychleném režimu. Proč, propánakrále, v této těžké situaci, kdy se zákony a zavedená pravidla od podlahy mění a pružně ohýbají, neřekne ministr zdravotnictví:

„Zdravotnictví jede na doraz. Proto vyzývám všechny zdravotníky, aby veškerou svou zbývající energii věnovali péči o pacienty a aby nouzovému stavu přizpůsobili též zdravotnickou dokumentaci, tedy zeštíhlili ji na nejnutnější míru!“ A že by to pomohlo! V práci lékařské a ještě víc sesterské. Zdravotnické zařízení s takovým nápadem přijít nemůže, za rok nebude žádnou akreditační komisi zajímat, že „tehdy byl zrovna covid, tož jsme ty papíry nevyplňovali“.

Na jednotkách intenzivní péče teď umírá velké procento pacientů? Hmm, nedá se. Ale sláva, zůstane po nich bohatá dokumentace! Nebo že by snad ti „sprostí podezřelí“, kdyby nemuseli vše zapisovat, začali pacientům škodit? Nikdo nepochybuje o extrémním náporu na zdravotnictví, média celou situaci ještě dramatizují zdůrazňováním hrozby, že zdravotníci budou muset řešit, komu pomohou a komu ne, že nebudou moci poskytnout všem nemocným stejnou péči.

Rozhodování a diferenciace

I když tvrdím, že zdravotníci občas přemýšlejí schematicky a málo zvažují, co je pro pacienta ještě přínosné a co ne, je nad slunce jasnější, že celá medicína je založena na rozhodování a diferenciaci. Agresivní maligní proces se jinak léčí v 15 letech, jinak v 60 letech a v devadesáti se neléčí vůbec; jinak komunikujeme s veteránem z vojenské mise, jinak s gracilním neurotickým mladíkem.

Proto je záhodno, aby ministerstvo zdravotnictví vyslalo k veřejnosti aspoň trochu racionální signál, který by byl zároveň prvním pokusem o částečné vyproštění zdravotnictví z nánosů, jež ho čím dál víc dusí. Okamžik je k tomu právě teď nanejvýš vhodný! Navíc slova, která postrádám, by byla zcela pravdivá a jejich vyřčením by se ministr zdravotnictví vůbec ničemu nezpronevěřil:

„Představa absolutně identické zdravotní péče o kohokoliv, bez ohledu na věk, zdravotní stav či místo bydliště je iluzorní i v klidných dobách, natož při současné epidemii. Pokud se zdravotníci při péči o nemocné dostanou do složité rozhodovací situace, nechť postupují podle svého nejlepšího svědomí!“Tečka.

Namísto toho vyrábí indexy, které sám nedodržuje, zřizuje polní nemocnice, do nichž nemá personál, odhaluje dezinformátory, zakazuje, přikazuje to, co včera zakázal. Všechno zvládáme, pomoc nepotřebujeme, naprosto všem se dostane naprosto stejné kvalitní péče, standardy se budou dodržovat! A úkoly páté pětiletky také splníme!