S jistotou o novém koronaviru mnoho nevíme. Mohlo ale být daleko hůř

Na epidemii choroby covid-19 lze s jistou dávkou optimismu najít i pozitivní stránky. Vzhledem k dostupným informacím je možné usoudit, kdo udělal co dobře, a který nápad se ukázal scestný.

Synlab. Laboratoř, kde se testují vzorky na covid-19. | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Synlab. Laboratoř, kde se testují vzorky na covid-19. | foto:  Dan Materna, MAFRA
Synlab. Laboratoř, kde se testují vzorky na covid-19.

Epidemie choroby covid-19 velmi zkomplikovala životy (a bohužel více než 350 i je vzala) a ještě nějaký čas je komplikovat bude. Nicméně lze na ní s jistou dávkou optimismu najít i několik pozitivních stránek. K těm úsměvnějším třeba patří, že si široká veřejnost v souvislosti s epidemií doplňuje nejen zeměpisné znalosti (kdo předtím věděl, že existuje, natož kde leží čínské město Wu-chan?), ale především z oboru epidemiologie, virologie a imunologie.

A seznamuje se také s tím, jak obtížně se hledá vědecká „pravda“, jak je relativní a jak se postupně mění v závislosti na nově získávaných poznatcích. Na základě výsledků nedávného poměrně rozsáhlého testování vzorků české populace se zdá zřejmé, že „promořenost“ je velmi nízká – dosahuje méně než jednoho procenta –, a nic na tom pravděpodobně nezmění ani výsledky jiných, méně rozsáhlých průzkumů, které o něco později dospěly k hodnotám několikanásobně vyšším.

Kolektivní imunita v nedohlednu

Je totiž úplně jedno, jestli nemoc prodělalo a je (snad) imunní jedno, nebo deset procent lidí. Praktické důsledky by mělo teprve zjištění, že „promořenost“ se pohybuje v desítkách procent, a tudíž se přibližujeme stavu „kolektivní imunity“, který by výrazně přispíval k samovolnému vyhasnutí epidemie. Zatím tomu nic nenasvědčuje. A je navíc trochu znepokojivé, že se výsledky provedených studií tolik liší. Pravděpodobně za to mohou technické problémy, jako je použití komerčních testů, které mají různý stupeň citlivosti, a především „falešných pozitivit“.

Všechny tyto testy totiž v krevních vzorcích měří přítomnost (a některé i přibližně množství) protilátek, tedy bílkovin, jež imunitní systém vyprodukoval během infekce a které se specificky vážou na koronavirus, čímž jej pomáhají likvidovat. Většinou se stanovují protilátky typu IgM a IgG, ale zřejmě by bylo lepší, kdyby se stanovoval i typ IgA, hrající významnou roli právě u infekcí postihujících slizniční tkáně.

Je úplně jedno, jestli nemoc prodělalo a je (snad) imunní jedno, nebo deset procent lidí. Praktické důsledky by mělo teprve zjištění, že „promořenost“ se pohybuje v desítkách procent, a tudíž se přibližujeme stavu „kolektivní imunity“, který by výrazně přispíval k samovolnému vyhasnutí epidemie. Zatím tomu nic nenasvědčuje.

Objevila se také hypotéza, že imunitní systém mnoha pacientů se s infekcí vypořádal pouze jinými zbraněmi než protilátkami, takže je u nich hladina protilátek velmi nízká, prakticky nedetekovatelná. Jednou takovou imunitní zbraní jsou bílkoviny interferony, které v ohnisku nákazy v dosud zdravých buňkách indukují stav odolnosti vůči virům.

Další jsou takzvané buněčné mechanismy, především několik typů buněk zvaných T-lymfocyty. Některé z nich pomáhají jiným buňkám imunitního systému optimalizovat jejich funkci (třeba produkovat kvalitní protilátky), jiné, takzvané cytotoxické – „zabíječské“ – zase likvidují nakažené buňky, aby se nestaly zdrojem šíření infekce.

To je asi trochu překvapivá a riskantní strategie a u některých virových onemocnění může nadělat více škody než užitku. Důležité je, že po překonání infekce v organismu po dlouhou dobu přetrvávají takzvané paměťové T-lymfocyty, které se rychle aktivují, jakmile stejný virus zaútočí znova. To by bylo fajn, problém je, že tyto paměťové buňky se prokazují mnohem obtížněji než protilátky. Příslušné testy sice dávno existují, ale jsou pomalé, pracné a nákladné, proto se používají jen v omezeném měřítku a spíše pro výzkumné účely.

Dobrá česká epidemiologická situace

Jsme tudíž potenciálně v situaci, že neznámý (možná značný) počet lidí sice onemocnění prodělal, ale nemá snadno zjistitelné protilátky. Možná se u takových lidí tvoří pouze protilátky typu IgA, nikoli rutinně stanovované IgM a IgG. Ačkoli tato hypotéza není nijak prokázaná (a myslím, že je nesprávná), bylo by dobré napříště do testování pro jistotu zahrnout i stanovení IgA. Doufejme, že se tyto technické záležitosti podaří brzy vyjasnit, abychom si mohli být spolehlivostí testů jistější.

Kdybychom totiž dovedli spolehlivě prokázat, že určitý člověk chorobu prodělal, mohl by být alespoň po nějakou dobu (minimálně několik měsíců) považován za imunního, a tedy „bezpečného“. Veřejnost se také seznámila s poněkud překvapivou skutečností, že imunitní systém reaguje někdy až příliš intenzivně, čímž může organismus i vážně poškozovat. To jsou do značné míry klinicky nejzávažnější případy, kdy může pomáhat nasazení léků tlumících přehnané imunitní reakce.

Je zřejmé, že nynější epidemiologická situace u nás je dobrá, a reálná naděje, že by se virus z populace dal prakticky úplně eliminovat, jak se to (téměř) podařilo například v několika asijských zemích či na Novém Zélandu, existuje. Je docela reálné u nás epidemii udržet na velmi nízké úrovni, takže už nebude třeba téměř žádných plošných opatření s výraznými negativními ekonomickými dopady, a možná se v dohledné době dočkáme účinné vakcíny nebo léků.

V každém případě je zřejmé, že nynější epidemiologická situace u nás je dobrá, a reálná naděje, že by se virus z populace dal prakticky úplně eliminovat, jak se to (téměř) podařilo například v několika asijských zemích či na Novém Zélandu, existuje. Je docela reálné u nás epidemii udržet na velmi nízké úrovni, takže už nebude třeba téměř žádných plošných opatření s výraznými negativními ekonomickými dopady, a možná se v dohledné době dočkáme účinné vakcíny nebo léků. To by situaci vyřešilo definitivně.

Další možností je, že by se nebezpečnost viru mohla postupně přirozeně snižovat, jak to u epidemií někdy bývá. Virus totiž stále trochu mutuje a v situaci, kdy se eliminují případy nejtěžších onemocnění a omezí se šíření nejagresivnějších variant viru, budou mít evoluční výhodu ty varianty viru, které způsobují jen mírnou formu onemocnění, již třeba ani nedovedeme rozpoznat, nemocné či jejich kontakty do karantény nepřivedou. Virus se bude šířit, ale nikoho příliš neohrozí.

Taková mírnější varianta viru by se v populaci šířila snáze a nehubila by tolik hostitelů. Jenže tento proces obvykle trvá hodně dlouho, takže bych na něj příliš nespoléhal. Je ale pravděpodobné, že tak jsme si během stovek let zvykli na čtyři jiné koronaviry, které způsobují asi 20 procent běžných lehkých respiračních onemocnění, jako jsou nachlazení nebo rýma (většinu ostatních lehkých chorob tohoto typu způsobuje asi 100 různých takzvaných rhinovirů).

Větší chyby vyspělých zemí

Doufejme jen, že po nynějším rozvolňování omezujících opatření se epidemie nevymkne kontrole a že se rozběhne dříve avizovaná druhá fáze opatření zvaná „chytrá karanténa“, která umožní zaměřit se selektivně na rychle identifikovaná ohniska nákazy. V tomto směru mě trochu znepokojují zprávy, že potřebná logistika na zajištění masivního testování funguje špatně. Přece si ještě pamatujeme, že se slibovalo až 20 tisíc testů denně s využitím velkých kapacit přístrojů ve výzkumných institucích.

Nyní se zdá, že tyto kapacity nejsou ani zdaleka využívané, protože vázne koordinace mezi prováděním odběrů ve zdravotnických zařízeních a výzkumnými pracovišti. Jedním z důvodů nedostatečného testování jsou také vysoké náklady a neochota pojišťoven je hradit, pokud nejde o potvrzování diagnózy, ale „jen“ o součást průzkumu stavu populace, přitom akademická pracoviště by byla ochotná testy provádět téměř zadarmo, jen za minimální materiální nákladové ceny!

Česká vláda bezpříkladnou krizovou situaci dosud zvládala velmi dobře, a to díky opatřením, jež byla přijata rychle, jsou účinná a díky nimž se řadíme mezi nejúspěšnější státy na světě, co se potlačování epidemie týká. Lze kritizovat některé dílčí chyby a zmatky, ale je až s podivem, že mnohem větší chyby udělaly země, ke kterým většinou vzhlížíme jako k ekonomicky a společensky vyspělejším.

Pevně doufám, že existuje (nebo se brzy objeví) osoba zodpovědná za efektivní zkoordinování těchto a dalších aspektů té tolik vzývané „chytré karantény“ (především trasování kontaktů nakažených osob mobilními aplikacemi). Když to fungovalo v jiných zemích, musí to jít i u nás. Jsem rád, že česká vláda bezpříkladnou krizovou situaci dosud zvládala velmi dobře, a to díky opatřením, jež byla přijata rychle, jsou účinná a díky nimž se řadíme mezi nejúspěšnější státy na světě, co se potlačování epidemie týká.

Lze kritizovat některé dílčí chyby a zmatky, ale je až s podivem, že mnohem větší chyby udělaly země, ke kterým většinou vzhlížíme jako k ekonomicky a společensky vyspělejším. Úspěšnost českého postupu nejlépe vynikne při porovnání tvrdých dat o počtu zemřelých na milion obyvatel v různých zemích.

V Česku bylo toto smutné číslo na začátku července 33, kdežto v Německu 110, USA 400 (ve státě New York dokonce 1650), Itálii 570, Francii 460, Belgii 835, Španělsku 610, Velké Británii 650 (ale pravděpodobně mnohem více, protože se nezapočítávala úmrtí mimo nemocnice). Na druhé straně v Polsku jen 40, v Řecku 18 a na Slovensku neuvěřitelných pět.

Otázka rizikové skupiny

Od ministra vnitra Jana Hamáčka jsme se dozvěděli, komu máme vděčit za včasné zavedení přísných karanténních opatření. Měl to být nejmenovaný epidemiolog, který ho už počátkem března důrazně upozornil na hrozící nebezpečí. Je opravdu štěstí, že on, a především předseda vlády tohoto varování uposlechli a včas jednali. Úplně jinak tomu bylo třeba ve Velké Británii. Tam premiér dostal od svých dvou vědeckých poradců (sir Patrick Vallance a Chris Whitty) doporučení, že by měla být přijata strategie „řízeného promořování“ populace s cílem dosáhnout „skupinové imunity“.

Na základě toho se britská vláda 12. března rozhodla, že se nebudou přijímat žádná přísná opatření, která by narušila normální život občanů, a teprve když začalo být zřejmé, že se rozbíhá skutečná katastrofa, o deset dní později přistoupila k opatřením ještě přísnějším než u nás (úplný zákaz vycházení, a to i do zaměstnání, a podobně). To už ale bylo pozdě. Nechápu, jak to, že lidé zodpovědní za následující masakr zřejmě více než 50 tisíc lidí nejsou voláni k zodpovědnosti a že tito poradci nebyli vyhozeni. Díky bohu, že podobní „odborníci“ (kterých by i u nás nebylo málo) neradili naší vládě…

Podle jedné koncepce by se nemělo epidemii bránit, ale naopak ji podporovat, protože u většiny pacientů má onemocnění jen mírný průběh. Chránit by se měly jen rizikové skupiny (především lidé staří a trpící chronickými chorobami), u nichž je často průběh nemoci závažný, až fatální. Zní to dobře, problémem je, že riziková skupina je obrovská – nejméně čtvrtina populace!

Je smutné, že některé známé a mediálně oblíbené české osobnosti nadále doporučují zdiskreditovanou strategii „řízeného promořování“ populace. V nedávném prohlášení jedenácti profesorů lékařských fakult Univerzity Karlovy se objevila formulace: „Je potřeba vytvářet především imunitní odpověď u většiny populace, což bude chránit i ohrožené skupiny obyvatel...“ Jako by tyto formulace opsali od tragických britských poradců.

Podle této koncepce by se nemělo epidemii bránit, ale naopak ji podporovat, protože u většiny pacientů má onemocnění jen mírný průběh. Chránit by se měly jen rizikové skupiny (především lidé staří a trpící chronickými chorobami), u nichž je často průběh nemoci závažný, až fatální. Zní to dobře, problémem je, že riziková skupina je obrovská – nejméně čtvrtina populace! Jak se mají selektivně chránit více než dva miliony lidí? Byly by zřízeny zdravotnické komise, které by určovaly, kdo má být chráněn (uzavřen do přísné několikaměsíční izolace) a kdo naopak zapojen do aktivního promořování?

Myslí si zastánci takového postupu, že by něco takového mohlo fungovat a že by za konečný výsledek s minimálně několika desítkami tisíc mrtvých někdo přijal zodpovědnost? Hlavním argumentem údajně svědčícím pro strategii promořování s pokud možno rychlým získáním „kolektivní imunity“ jsou těžké ekonomické ztráty způsobené plošnými karanténními opatřeními. Podle zastánců tohoto postupu je reálná smrtnost tohoto koronavirového onemocnění údajně téměř stejná jako u sezonní chřipky.

Vakcína

Že tomu tak očividně není (zejména v rozvinutých zemích s vysokým podílem starých občanů), by asi mohli vyprávět především obyvatelé nejpostiženějších míst, jako je New York, Lombardie či Londýn… Další často tradovanou legendou je, že tuto strategii úspěšně provádějí ve Švédsku. Ve skutečnosti tamní hlavní epidemiolog opakovaně zdůrazňoval, že se tato země takovou strategií nikdy neřídila, jen omezující opatření nenařizovala, ale pouze doporučovala a spoléhala na zodpovědnost tamního vyspělého občanstva.

Zdá se ovšem, že i ve Švédsku věřili ve strategii kolektivní imunity, jen se to neodvážili říci nahlas. Ona myšlenka dobrovolného dodržování omezujících opatření (a související promořovací strategie) má řadu zastánců i u nás. Nedávno se k ní přihlásil například ředitel jednoho z našich nejvýznamnějších výzkumných pracovišť, který prohlásil, že kdo se onemocnění bojí, měl by nechat své děti doma, nosit roušky a nechodit do restaurací, zatímco ti, kteří jsou ochotni riskovat onemocnění, by stát k něčemu takovému nenutil. Přirovnal to k tomu, že někteří opatrní lidé raději ani neřídí auto.

Máme odborníky, kteří zvládnou připravit jednoduchou vakcínu z inaktivovaného viru, možná i nějakou vakcínu sofistikovanější. Ale příprava takové vakcíny v malém měřítku je nejsnazší část práce. Mnohem náročnější je zabezpečit výrobu v dostatečně velkém měřítku a v potřebné kvalitě a pak zorganizovat a provést standardní tři fáze klinického testování. To je nesmírně nákladné a příslušné kapacity nemáme.

Toto srovnání mě nadzvedlo – ti, kteří nechtějí omezení respektovat, neohrožují jen sebe, ale i ostatní kolem sebe, ne? Je to podobné, jako kdybychom připustili, že by řidičům byla jen doporučena, ne nařízena maximální rychlost v obci. Nedávno se objevila iniciativa navrhující vývoj naší, české národní vakcíny proti koronaviru. I když odhlédneme od skutečnosti, že by tento projekt měla vést osoba, která se pochlubila tím, že je mimo jiné odbornicí na homeopatii, považuje velká většina odborné veřejnosti takový nápad za nerozumný.

Nepochybuji, že máme odborníky, kteří zvládnou připravit jednoduchou vakcínu z inaktivovaného viru, možná i nějakou vakcínu sofistikovanější. Ale příprava takové vakcíny v malém měřítku je nejsnazší část práce. Mnohem náročnější je zabezpečit výrobu v dostatečně velkém měřítku a v potřebné kvalitě a pak zorganizovat a provést standardní tři fáze klinického testování. To je nesmírně nákladné a příslušné kapacity nemáme.

Je pravda, že někdy před 50 či 60 byla situace jiná. Československo, respektive tehdejší pražský Ústav sér a očkovacích látek (ÚSOL) patřil ke světové špičce ve vývoji vakcín. Později už ale ÚSOL zaostával, a aby se vrátil na světovou špičku, by bývalo třeba obrovských investic. Jenže v devadesátých letech místo toho byl tento podnik zlikvidován. Padl za oběť neviditelné ruce trhu, jak se říkalo – asi to ale jinak ani nešlo.

Až 20. ledna

I kdybychom pominuli tyto potíže, ve světě existuje minimálně několik desítek týmů (většinou v dravých biotechnologických firmách) v pokročilém stadiu vývoje vakcín, v několika případech dokonce v prvních fázích ověřování účinnosti. Tento závod bychom nemohli vyhrát. Racionální je, abychom se zapojili například do projektu Globální odpovědi na koronavirus, na níž se podílí EU a WHO. Výhodou takového vývoje na neziskové veřejnoprávní bázi je, že se odborníci mohou pouštět i do časově náročnějších postupů. Byl bych však velmi příjemně překvapen, kdyby se příprava „národní“ vakcíny podařila.

V prosinci se objevila ve Wu-chanu řada případů zápalu plic a koncem prosince někteří tamní lékaři vyslovili podezření, že jde o nemoc podobnou SARS, jež se šířila v roce 2003. Policie je však promptně varovala, aby nešířili fámy a paniku, proto původce epidemie čínští vědci identifikovali jako nový koronavirus 5. ledna, jeho kompletní genom publikovali o týden později, přičemž přenos z člověka na člověka byl definitivně potvrzen až 20. ledna.

V poslední době nemine den, aby američtí představitelé neopakovali obvinění, že za nynější pandemii nese odpovědnost Čína, protože buď tajila, že ve Wu-chanu nastal problém, nebo konspirační teorie, že virus unikl z laboratoře tamního výzkumného virologického ústavu. Americký viceprezident dokonce prohlásil, že má jasné důkazy, ale zatím žádné nepředložil. Existuje i spiklenecká teorie, že čínští komunisté virus záměrně vypustili, aby poškodili Západ (a aby to zakamuflovali, nechali nejprve epidemii proběhnout ve Wu-chanu).

Skutečností je, že nevíme, kdy a kde tento virus přeskočil z nějakého zvířecího hostitele (asi netopýra) na prvního člověka. Nejspíš to nastalo asi už koncem léta 2019 a k rozšíření došlo v prosinci na wuchanském tržišti. V prosinci se objevila ve Wu-chanu řada případů zápalu plic a koncem prosince někteří tamní lékaři vyslovili podezření, že jde o nemoc podobnou SARS, jež se šířila v roce 2003.

Policie je však promptně varovala, aby nešířili fámy a paniku, proto původce epidemie čínští vědci identifikovali jako nový koronavirus 5. ledna, jeho kompletní genom publikovali o týden později, přičemž přenos z člověka na člověka byl definitivně potvrzen až 20. ledna. Světová zdravotnická organizace nejprve vydávala mírná varování, riziko epidemie na globální úrovni označila za vysoké až 27. ledna. A teprve v téže době se ukázalo, že smrtnost choroby je zřejmě mnohem vyšší než u zmíněné sezonní chřipky.

Čína versus Západ

Čínská vláda zavedla od 23. ledna na dva měsíce přísnou karanténu ve Wu-chanu a posléze v dalších okolních městech, což postihlo více než 60 milionů obyvatel. Nemyslím, že Číňané něco příliš zanedbali – je sice pravda, že mohli s karanténou začít o něco dříve, ale jejich první pacient zemřel až 11. ledna. Je docela pochopitelné, že k drastickým opatřením nechtěli přistoupit, dokud nebylo zřejmé, o jak závažné onemocnění jde. Také reakce WHO mi připadá celkem přiměřená informacím, které měla k dispozici.

A navzdory jiným chybám se Číňané zachovali transparentně v tom, že v předním světovém časopise zveřejnili velmi rychle kompletní sekvenci virové RNA, čímž umožnili komukoli na světě okamžitý vývoj rychlých testů na přítomnost viru založených na polymerázové řetězové reakci.

Navzdory jiným chybám se Číňané zachovali transparentně v tom, že v předním světovém časopise zveřejnili velmi rychle kompletní sekvenci virové RNA, čímž umožnili komukoli na světě okamžitý vývoj rychlých testů na přítomnost viru založených na polymerázové řetězové reakci. Naopak reakce evropských zemí a USA byla neuvěřitelně pomalá a laxní.

Naopak reakce evropských zemí a USA byla neuvěřitelně pomalá a laxní. Dnes už se ví, že americké a britské zpravodajské služby podávaly svým vládám informace o možném nebezpečí dokonce koncem listopadu a pravidelně informovaly o nebezpečném vývoji situace, ale vládní špičky tyto zprávy ignorovaly. Přestože v analýzách největších potenciálních nebezpečí byla několik uplynulých let pandemie virového onemocnění podobného typu vždy uváděna na prvním místě, daleko před třeba teroristickými útoky.

Přitom bylo zřejmé, jak je situace vážná. První případ v USA byl identifikován již 20. ledna, v Evropě v první polovině února. K prvním karanténním opatřením došlo v Itálii, a to teprve 8. března, kdy v zemi zaznamenali více než sedm tisíc potvrzených případů. Americká reakce se omezila na zákazy příletů z Číny (31. ledna) a pak z Evropy.

Vyspělé západní země měly nejméně šest až osm týdnů k dispozici informace o vážnosti situace, ale neudělaly nic. Vytýkat něco Číňanům mi v takovém případě připadá, jak se říká, „chucpe“. A americké vyhrůžky WHO včetně pozastavení příspěvků této blahodárné organizaci jsou naprosto nehoráznou „trumpovinou“.

Diskuse neobsahuje žádné příspěvky.