Několik prozatímních důsledků a ponaučení z koronavirové pandemie

Na hodnocení koronavirové pandemie je brzy, ale jejím důsledkem by mohlo být i posílení vědomí, že je třeba mnohem účinnější globální spolupráce k boji s celosvětovými hrozbami.

Bakterie (ilustrační foto) | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Bakterie (ilustrační foto) | foto: Shutterstock
Bakterie (ilustrační foto)

Mohlo by se zdát, že o nynější koronavirové epidemii už bylo vše napsáno. Navzdory tomu bych chtěl upozornit na fakta, která v houštině stovek článků denně chrlených médii trochu zanikla nebo se dosud neobjevila. Kde se tato epidemie vzala, přesně nevíme, zřejmě vznikla (podobně jako několik předchozích epidemií chřipky a SARS) přenosem ze zvířat na lidi ve velmi nehygienickém prostředí čínských tržnic. Objevují se i hlasy, že čínské úřady trestuhodně podcenily nebezpečnost této infekce a že s karanténními kroky začaly pozdě.

Takové hodnocení se mi zdá trochu nespravedlivé. Poměrně dlouho totiž nebylo jasné, zda se virus přenáší z člověka na člověka – původce epidemie byl identifikován až 5. ledna, přenos z člověka na člověka byl potvrzen 20. ledna a Světová zdravotnická organizace (WHO) označila riziko epidemie na globální úrovni za vysoké 27. ledna. Teprve v téže době se také ukázalo, že smrtnost choroby je zřejmě mnohem vyšší než u sezonní chřipky.

Čínská vláda počínaje 23. lednem zavedla přísnou karanténu ve Wu-chanu a posléze v dalších 15 okolních městech, což postihlo celkem více než 60 milionů obyvatel, a tento doposud nikdy nevídaný stav kompletního zablokování oblasti a přísných karanténních trval téměř dva měsíce. Mimochodem, i reakce evropských států byly trestuhodně pomalé, přestože věděly, co se v téže době dělo ve Wu-chanu a okolí.

Nesplnitelný úkol

Objevilo se i několik konspiračních teorií. Můj vědecký kolega mě zcela vážně přesvědčoval, že perfidní čínští komunisté dávno věděli, jak je tento virus nebezpečný, ale schválně nechali epidemii ve Wu-chanu rozběhnout, aby se rozšířila do západní Evropy a USA a způsobila těžké ekonomické škody. Oproti tomu čínský úředník vyslovil počátkem března domněnku, že infekci do Wu-chanu zavlekl někdo z armádních sportovců (nejspíše amerických), účastníků mezinárodních Světových vojenských her, jež se tam konaly v říjnu 2019.

Otázka vypátrání původu viru je vědecká, nikoli politická, a mělo by se k ní tak přistupovat. Vypátrat osudného „pacienta č. 1“ je ale asi už nesplnitelným úkolem. Klíčovou otázkou u jakékoli epidemie je volba opatření k jejímu zastavení nebo omezení důsledků.

Po pravdě řečeno, nelze vyloučit ani možnost, že se virus sice z Wu-chanu rozšířil, ale byl tam původně odněkud zvenku zavlečen. Nicméně, otázka vypátrání původu viru je vědecká, nikoli politická, a mělo by se k ní tak přistupovat. Vypátrat osudného „pacienta č. 1“ je ale asi už nesplnitelným úkolem. V českých médiích se zase objevila teorie některých vědců (především jedné lékařky), že genom viru SARS-CoV-2 vykazuje rysy nasvědčující jeho umělému původu – existuje možnost, že byl z nějakého důvodu uměle vyroben v laboratoři, a odtud nedopatřením unikl.

Toto podezření však vyvrátily dvě nedávné vědecké studie, které přesvědčivě prokázaly přirozený původ viru. Klíčovou otázkou u jakékoli epidemie je volba opatření k jejímu zastavení nebo omezení důsledků. S epidemií chřipky se setkáváme každý rok – většinou u nás postihne několik set tisíc pacientů, z nichž na ni a její komplikace zemře několik tisíc. Infekce s takovou nízkou smrtností bereme jako relativně málo závažné a nepřijímáme žádná opatření, která by vážně narušila ekonomický a společenský chod země.

Něco jiného by bylo, kdyby šlo o epidemii s mnohem vyšší smrtností, jako když v minulosti řádil mor či neštovice. Důležitým aspektem u nemoci covid-19 je korelace její smrtnosti s věkem – zatímco u dětí je prakticky nulová a u třicátníků okolo 0,1 procenta, u šedesátníků téměř dvě procenta a u lidí starších 70 let více než osm procent.

Dlouhodobá imunita

Vzhledem k dosavadním zkušenostem WHO doporučila zavést přísná opatření bránící rychlému rozšíření infekce a touto cestou se poměrně rychle vydala většina evropských vlád včetně té naší. Mezi klady takového postupu patří přinejmenším zpomalení postupu epidemie, zabránění zahlcení nemocničních kapacit a získání času pro případné pozdější nasazení nově vyvíjených vakcín nebo účinných protivirových léků, kdyby boj s nemocí trval delší dobu.

Základním předpokladem úvah o ukončení epidemie je, že lidé, kteří onemocnění prodělali, získají dlouhodobou imunitu. Jenže údaje, jak dlouho vydrží imunita proti tomuto viru, zatím nemáme. A existuje ještě jeden problém – jev nazvaný „protilátkami zprostředkovaný enhancement“.

Několik zemí, například Švédsko, Švýcarsko či Velká Británie, zvolilo jiný postup – kvůli omezení ekonomických dopadů postupovaly jako u běžné chřipkové epidemie a spoléhaly na rychlé vytvoření kolektivní imunity. Tuto strategii veřejně chválili i někteří čeští lékaři, a především ekonomové, je ale zřejmé, že tyto státy nyní od této riskantní strategie upouštějí. Základním předpokladem úvah o ukončení epidemie je, že lidé, kteří onemocnění prodělali, získají dlouhodobou imunitu. Jenže údaje, jak dlouho vydrží imunita proti tomuto viru, zatím nemáme.

A existuje ještě jeden problém – jev nazvaný „protilátkami zprostředkovaný enhancement“ (anglická zkratka ADE). Některým virům totiž nejen protilátky produkované imunitním systémem nevadí, ale dokonce jich mohou využívat, což se stává, když se v populaci vyskytuje několik příbuzných kmenů virů. Je-li člověk infikován jedním z nich, jeho imunitní systém vytvoří dva typy protilátek.

Ty nejdůležitější (neutralizační nebo blokující) se vážou na kritické molekuly na povrchu mikroorganismu a zabraňují mu v nasednutí na povrch buňky a průniku do ní, takže mohou člověka dlouhodobě chránit před opakovanou infekcí. V jejím průběhu ale zpravidla vzniká více protilátek, které se vážou na jiné povrchové struktury daného mikroorganismu, nijak však viru nebrání v nasednutí na buněčný povrch. Nicméně i tyto protilátky jsou užitečné, protože imunitní buňky neboli fagocyty těmito protilátkami obalené mikroorganismy mnohem lépe rozeznají a zlikvidují je.

Imunopatologická reakce

Problém nastává, je-li pacient imunní vůči nějakému viru A, ale později je infikován příbuzným virem B. Ochranné neutralizační protilátky získané v průběhu první infekce proti viru B zpravidla nechrání, proto zatímco je virus B imunitními žravými buňkami pohlcován, není likvidován dostatečně účinně, a naopak se v nich množí. Problém je o to horší, že při opakované infekci příbuzným virem imunitní systém produkuje méně vhodné protilátky vyvolané již první infekcí virem A (tomuto jevu se říká „dědičný antigenní hřích“).

U těžkých případů onemocněním covid-19 může hrát neblahou roli oslabený imunitní systém, u jiných pacientů může být vražedná přehnaně intenzivní imunitní odpověď, takzvaná cytokinová bouře. Tento typ imunopatologické reakce měl zřejmě na svědomí spoustu mladých a zdravých obětí tragické pandemie španělské chřipky před sto lety.

V případě koronavirů jsme v této situaci – prakticky každý v životě prodělal mírné respirační infekce („nachlazení“) vyvolané běžnými „neškodnými“ koronaviry, takže proti nim většinou máme v krvi spoustu protilátek. Jenže když nás teď infikuje nový koronavirus, mohou mu tyto jinak potřebné protilátky pomáhat dostat do některých typů buněk. Tento jev by mohl částečně vysvětlovat, proč u dětí bývá průběh koronavirové infekce mírný – nemají dost protilátek proti „neškodným“ koronavirům a jejich imunitní systém efektivně produkuje správné ochranné neutralizační protilátky.

Tyto paradoxní imunologické jevy však mohou komplikovat vakcinaci proti některým patogenům. To se nedávno stalo při použití vakcíny proti viru dengue na Filipínách. Modleme se, aby se ukázalo, že se nynější koronavirus takto příliš výrazně nechová… U těžkých případů onemocněním covid-19 může hrát neblahou roli oslabený imunitní systém, u jiných pacientů může být vražedná přehnaně intenzivní imunitní odpověď, takzvaná cytokinová bouře.

Tento typ imunopatologické reakce měl zřejmě na svědomí spoustu mladých a zdravých obětí tragické pandemie španělské chřipky před sto lety. Pokud je podezření na tento typ reakce organismu, s úspěchem se používají léky tlumící imunitní odpověď. Je zřejmé, jaká preventivní opatření jsou teď účinná – především maximální omezení kontaktů lidí, intenzivní testování a důsledné vyhledávání a izolace těch, kdo přišli s nakaženými do styku, a také třeba dobrá životospráva.

Naděje vědců

S testováním jsou principiální problémy. Jeden typ testů je založen na detekci virových molekul RNA polymerázovou řetězovou reakcí (PCR), je velmi citlivý a při správném provedení velmi spolehlivý. Funguje však pouze v akutní fázi infekce a krátkou dobu po ní, proto jej nelze použít ke zjištění osob, které se již viru zbavily. Takové pacienty ale lze odhalit mnohem rychlejším a levnějším testem založeným na detekci specifických protilátek. U některých uzdravených však může množství protilátek rychle klesat pod detekovatelnou úroveň. Doufejme, že tomu tak není.

Vědci vkládají naděje především do nového typu vakcín založených nikoli na tradičních oslabených či inaktivovaných virech či jejich klíčových proteinových komponentech, ale na bázi ribonukleových kyselin (RNA) kódujících klíčové virové proteiny, jež lze vyrábět mnohem snáze a levněji. Zatím však žádná vakcína tohoto typu nebyla schválena k běžnému použití, proto schvalovací proces může být zdlouhavější než obvykle.

Mnoho firem intenzivně pracuje na vývoji budoucích vakcín a testování již známých protivirových léků a jejich derivátů (například hydroxychlorochin, remdesivir, ritonavir, niclosamid, ciclesonid, interferon beta, případně jejich kombinace). Zajímavá je (zatím nedostatečně prokázaná) možnost léčebného účinku vysokých dávek injekčně podávaného vitaminu C.

Vědci vkládají naděje především do nového typu vakcín založených nikoli na tradičních oslabených či inaktivovaných virech či jejich klíčových proteinových komponentech, ale na bázi ribonukleových kyselin (RNA) kódujících klíčové virové proteiny, jež lze vyrábět mnohem snáze a levněji. Zatím však žádná vakcína tohoto typu nebyla schválena k běžnému použití, proto schvalovací proces může být zdlouhavější než obvykle.

Je možné, že podobně jako tomu bylo v případě epidemie SARS, přijde schválení vakcín až „s křížkem po funuse“. Na druhou stranu je velmi nadějná takzvaná pasivní imunizace, injekční podávání protilátek získaných z krve lidí, kteří infekci úspěšně absolvovali. To by mělo fungovat jak při prevenci, tak při terapii osob ohrožených těžkým průběhem.

Ani poslední, ani nejhorší

Na předpovědi a hodnocení je sice brzy, ale některé závěry se již rýsují. Je pozoruhodné, že většina doposud postižených států dala jednoznačně přednost ochraně zdraví a životů občanů i za cenu značných ekonomických ztrát. Přitom pro většinu společnosti mohlo být racionální si říct, že záchrana zlomku procenta populace, zejména její ekonomicky neproduktivní části!), za těžké ekonomické ztráty nestojí.

Doufám, že se posílí vědomí o významu základního výzkumu a na něj navazujících praktických aplikací a technologií. Tato epidemie totiž nebyla poslední ani nejhorší. Příště může udeřit něco se smrtností srovnatelnou s morem a s nakažlivostí spalniček.

Moc bych si přál, aby důsledkem této pandemie nebyl odklon od užitečné globalizace k národoveckému izolacionismu, ale posílení vědomí, že potřebujeme mnohem účinnější globální spolupráci ke koordinaci boje s celosvětovými hrozbami. Důležitým potenciálním příspěvkem k omezení vzniku nových pandemií by bylo, kdyby Čína a další asijské a africké země zavedly civilizované standardy prodeje živočišných produktů obvyklé v nejvyspělejších zemích a zakázaly tržní obchodování s masem divoce žijících zvířat.

Doufám,že veřejnost nyní více pochopí důležitost očkování, i dobrovolných, proti „banálním“ chorobám, jako je chřipka, a že aspoň trochu oslabí absurdní antivakcinační hnutí. A také, že se posílí vědomí o významu základního výzkumu a na něj navazujících praktických aplikací a technologií. Tato epidemie totiž nebyla poslední ani nejhorší. Příště může udeřit něco se smrtností srovnatelnou s morem a s nakažlivostí spalniček.

Diskuse neobsahuje žádné příspěvky.