Máme škálu možností, jak nádor odstranit nebo zastavit

„Některé diagnózy, kde dříve objevení metastáz znamenalo špatný osud, se nyní daří pomocí imunoterapie či cílené léčby udržovat v chronickém stavu,“ říká v rozhovoru profesor Marek Svoboda, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Josef Tuček 26.2.2020
Marek Svoboda, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně. | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Marek Svoboda, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně. | foto: Foto Anna VavríkováMAFRA
Marek Svoboda, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Jsem rád, že dnes můžeme dávat pacientům větší naději, říká v rozhovoru profesor Marek Svoboda, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně, největšího pracoviště pro léčbu nádorů v republice, které si připomíná 85. výročí založení. A dodává: „Většinu nádorů dokážeme úplně vyléčit. Problémem jsou ty, které již mají metastázy. Ale i tam v poslední době máme úspěchy. Pokud je metastáz málo, můžeme je odstranit chirurgicky nebo cílenou radioterapií.“

LIDOVÉ NOVINY: Pokud si člověk nahmatá někde na těle bulku, kam má zamířit? Rovnou do vašeho ústavu?

SVOBODA: Když si na těle nahmatáte něco podivného, ještě to nemusí být nádor. Jděte s tím hned ke svému praktickému lékaři. Pokud je to zodpovědný člověk, situaci posoudí a případně vás pošle ke specialistovi, který může onkologickou diagnózu potvrdit, anebo přímo k nám, má-li důvodné podezření, že o rakovinu skutečně jde. Podle našich i zahraničních zkušeností je důležité, aby pacient zahájil putování zdravotnickým systémem u zkušeného praktického lékaře nebo specialisty, kteří ho dále nasměrují. Správná logistika je stejně důležitá jako dodržování postupů léčby.

Je důležité, aby pacient zahájil putování zdravotnickým systémem u zkušeného praktického lékaře nebo specialisty, kteří ho dále nasměrují. Správná logistika je stejně důležitá jako dodržování postupů léčby. I proto ve spolupráci s Jihomoravským krajem vypracováváme trajektorie postupu pacienta z regionu do komplexního onkologického centra a naopak.

I proto ve spolupráci s Jihomoravským krajem vypracováváme trajektorie postupu pacienta z regionu do komplexního onkologického centra a naopak. Pacient od praktického lékaře či specialisty projde okresní nemocnicí, kde často mají lepší termíny pro CT a jiná vyšetření, a potvrdí-li se podezření na rakovinu, je předán k léčbě do komplexního onkologického centra, jež je v každém kraji. Tak lze postupovat u většiny solidních nádorů. Nejhorší je, když potenciální pacient váhá, má-li někam jít, hledá na internetu informace, jež ho zmatou, shání známosti, jež mohou být zbytečné. Ztrácí čas, kdy se už mohl léčit.

LIDOVÉ NOVINY: Odkdy jsou lékaři schopni léčit rakovinu?

SVOBODA: Již na kostech mumií ze starověkého Egypta jsou známky po metastázách – dceřiných ložiscích nádorů. Z té doby (asi 1600 let před naším letopočtem) pocházejí i první doložitelné záznamy o nádorech a jejich neúspěšné léčbě vypálením. Galén ve 2. století našeho letopočtu popsal naději na vyléčení, když se rakovina prsu chirurgicky odstraní včas.

Ale až od druhé poloviny či spíše konce 19. století se dá hovořit o skutečné chirurgické léčbě rakoviny díky rozvoji aseptických přístupů a celkové anestezie, tedy uspání a znecitlivění pacienta. Dalším významným krokem bylo použití rentgenových paprsků k ničení nádorů – to se dostáváme do roku 1902.

LIDOVÉ NOVINY: Docela brzy...

Nejhorší je, když potenciální pacient váhá, má-li někam jít, hledá na internetu informace, jež ho zmatou, shání známosti, jež mohou být zbytečné. Ztrácí čas, kdy se už mohl léčit.

SVOBODA: To tedy ano, Röntgen začal dělat pokusy s tímto zářením ve vakuové trubici v roce 1895, ale již záhy se zjistila aplikovatelnost jeho paprsků. Přístroje využívané k ničení nádorových buněk se dostaly do praxe poměrně rychle. Tak vznikl obor radioterapie. A první světová válka přinesla na bojiště smrtící válečné plyny, například yperit. Toto zlo se v poválečném výzkumu využilo v boji proti nádorům. Od yperitu byly odvozeny první protinádorové léky. Vznikla dnešní chemoterapie, která ovšem používá jiné látky.

Zásadní průlom přinesl koordinovaný výzkumný program v USA ve druhé polovině 20. století, který cíleně zkoumá, jestli nově objevené látky mohou ničit i nádory. V lednu 1935 zahájil činnost náš ústav, od počátku vybavený nejmodernější ozařovací a operační technikou. Bylo tu pět rentgeno-terapeutických přístrojů, další přístroje využívající záření prvku radium, dva operační sály a samostatné laboratoře pro diagnostiku a výzkum nádorů. V té době se začalo věřit, že boj s rakovinou lze vyhrát.

LIDOVÉ NOVINY: Spojení výzkumu a klinické praxe si váš ústav udržel dodnes...

SVOBODA: Ano, díky tomu mohl v každé době okamžitě do praxe zavádět ty nejmodernější postupy léčby, nebo dokonce stát při jejich objevování. Od sedmdesátých let se i tady uskutečňovaly třeba experimenty s novými chemickými léky cytostatiky a s imunoterapií. Imunoterapie od té doby prošla obrovskými proměnami a dnes věříme, že představuje nový pilíř onkologické léčby. Je to postup, při kterém se snažíme vybudit imunitní systém pacienta, aby sám nádor poznal a zničil.

V lednu 1935 zahájil činnost náš ústav, od počátku vybavený nejmodernější ozařovací a operační technikou. Bylo tu pět rentgeno-terapeutických přístrojů, další přístroje využívající záření prvku radium, dva operační sály a samostatné laboratoře pro diagnostiku a výzkum nádorů. V té době se začalo věřit, že boj s rakovinou lze vyhrát.

Kromě ní máme od devadesátých let cílenou léčbu, která je někdy v médiích označována jako biologická léčba. Ta využívá protilátky nebo malé molekuly zacílené na nádorové buňky. V celkovém souhrnu tedy dnes máme škálu možností, jak nádor odstranit nebo zastavit, a často se nám to taky daří. Ale nevyjde to pokaždé.

LIDOVÉ NOVINY: Jaká je tedy úspěšnost léčby?

SVOBODA: Ročně v České republice onemocní nádorovými chorobami až 90 tisíc lidí. Z nich se nám bohužel asi 25 tisíc nepodaří zachránit. Některé diagnózy, například nádory slinivky břišní a plic, zůstávají velmi závažné. U jiných, jako jsou třeba nádory prsu, hrdla děložního, tlustého střeva, ledvin, kůže nebo lymfomy, máme výsledky stále lepší.

LIDOVÉ NOVINY: Čím to?

SVOBODA: Hodně nám pomáhají screeningové programy, díky kterým se k nám hodně pacientů dostává brzy, s nádorem v časné fázi. Někdy jej stačí chirurgicky vyříznout a je hotovo, protože žádné metastázy se ještě nevytvořily. A máme k dispozici nové léky a vyspělejší léčebné techniky. U nás v ústavu třeba využíváme robotickou chirurgii.

Od sedmdesátých let se i tady uskutečňovaly třeba experimenty s novými chemickými léky cytostatiky a s imunoterapií. Imunoterapie od té doby prošla obrovskými proměnami a dnes věříme, že představuje nový pilíř onkologické léčby. Je to postup, při kterém se snažíme vybudit imunitní systém pacienta, aby sám nádor poznal a zničil.

Ta neznamená, že by samostatně operoval robot. Je to zařízení, které obsluhuje chirurg, ale jímž se dostane i do zákoutí těla, kde by se mu rukama operovalo těžko. Je schopen být díky této technice mnohem preciznější. Anebo radioterapie – je možné ji aplikovat ve vyšších dávkách, přitom s mnohem menšími problémy a toxicitou, než tomu bylo v minulosti.

LIDOVÉ NOVINY: Jak dlouho trvá, než se nový zahraniční postup dostane k nám?

SVOBODA: Když se třeba ukáže výhodnější některý nádor nejdřív ozařovat a potom chirurgicky odstranit, můžeme tento poznatek velmi rychle zařadit do našich postupů. Ostatně náš ústav se přímo účastní mezinárodních studií, teď například výzkumu sarkomů, tedy vzácných nádorů pojivové tkáně. Mnohé poznatky máme z první ruky. Jiné je to u nových léků. Pro ně je nutné nejenom posoudit, jestli opravdu přinášejí lepší výsledky, ale také najít nějakou úhradu.

Řekl bych, že to se u nás děje relativně rychle, podobně rychle jako v zahraničí. Ale může se stát, že konkrétní pacient spadne do mezidobí, kdy lék už existuje, ale nemá ještě stanovenu úhradu. Ale to se stává i v zahraničí. Řekl bych, že třeba ve srovnání s Polskem, Slovenskem nebo Velkou Británií jsou na tom naši pacienti lépe.

LIDOVÉ NOVINY: Někdy se říká, že rakovina se časem stane chronickou nemocí, při níž bude možné pacienta dlouho udržet v dobrém stavu.

Ročně v České republice onemocní nádorovými chorobami až 90 tisíc lidí. Z nich se nám bohužel asi 25 tisíc nepodaří zachránit. Některé diagnózy, například nádory slinivky břišní a plic, zůstávají velmi závažné. U jiných, jako jsou třeba nádory prsu, hrdla děložního, tlustého střeva, ledvin, kůže nebo lymfomy, máme výsledky stále lepší.

SVOBODA: Jak jsem již zmínil, většinu nádorů dokážeme úplně vyléčit. Problémem jsou ty, které již mají metastázy. Ale i tam v poslední době máme úspěchy. Pokud je metastáz málo, můžeme je odstranit chirurgicky nebo cílenou radioterapií.A dokonce u některých diagnóz, kde dříve objevení metastáz znamenalo jistotu špatného osudu, se nám teď daří pomocí imunoterapie či cílené léčby udržovat nádorové onemocnění v chronickém stavu.

U některých pacientů dokonce metastázy úplně vymizí. V duchu si říkáme – nám se to podařilo, pacient je vyléčený, ale neříkáme to s takovou jistotou nahlas, nesmíme zradit jeho důvěru, kdyby se to pak ukázalo jinak. Ale celkově v mnoha případech dokážeme i pacientům v pokročilých stadiích prodloužit život někdy o léta. Ale opět: pozor na přehnaný optimismus.

LIDOVÉ NOVINY: Proč by optimismus škodil?

SVOBODA: Dodávat optimismus našim pacientům je třeba, ale na straně druhé šířit zprávy, že jsme objevili lék na rakovinu, mohou vést k tomu, že zklameme jejich naděje. Opakující se tvrzení, že rakoviny se již nemusíme obávat, protože máme biologickou léčbu, mohou vést k tomu, že lidé nebudou chodit na preventivní prohlídky, nebudou dodržovat zdravý způsob života. A úspěch, který máme díky včasnému záchytu při screeningových vyšetřeních, bude pryč.

LIDOVÉ NOVINY: Proč jste se rozhodl pro onkologii, tedy obor ne vždy optimistický? To musí být náročné pro vaši psychiku.

U nás v ústavu třeba využíváme robotickou chirurgii. Ta neznamená, že by samostatně operoval robot. Je to zařízení, které obsluhuje chirurg, ale jímž se dostane i do zákoutí těla, kde by se mu rukama operovalo těžko. Je schopen být díky této technice mnohem preciznější.

SVOBODA: Ano, je. Medicínu jsem začal studovat v roce 1994. Jako student už jsem sledoval novinky o cílené léčbě, která právě tehdy začínala. Později jsem byl na stáži na Dana Farber Cancer Institute, pracovišti Lékařské fakulty Harvardovy univerzity v USA.

Zrovna se tam podíleli na objevu a zavádění nové léčby chronické myeloidní leukemie – místo transplantace kostní dřeně podávali medikamenty pro cílenou léčbu. Díky ní je dnes většina těchto pacientů schopná přežívat i desítku let, případně se vyléčit trvale. Po té stáži jsem věděl, že se chci věnovat onkologii, protože prožívá úplně novou etapu, že chci být u toho a dávat pacientům novou, větší naději.

Pomáhá skalpel i fotony

Skalpel? Záření? Chemie? To je základní nabídka léčby pro pacienty s nádorem, kteří přijdou do brněnského Masarykova onkologického ústavu. Když se nemocný dozví, že ho čeká operace a ještě radioterapie, chemoterapie, anebo rovnou všechno dohromady, může mít pocit, že jeho nemoc je skutečně v těžké fázi. Ale nemusí tomu tak být. „Typicky některé kožní nádory se léčí jenom chirurgicky. Odstraníte je s úzkým lemem okolní tkáně a pacient je vyléčený, i když jej lékaři budou nadále sledovat,“ popisuje onkochirurg Oldřich Coufal z Masarykova onkologického ústavu.

Nádor prostaty se zase dá často vyléčit jen samotným ozařováním. „Zato karcinom prsu je typickým příkladem diagnózy, v níž se léčebné postupy kombinují,“ navazuje docent Coufal. „Díky takovému mezioborovému úsilí jsou léčebné výsledky lepší, než kdybychom jenom operovali, a to jakkoli radikálně.“ Automaticky tedy neplatí, že pokud se tým lékařů rozhodne využít pro pacienta více terapeutických postupů, naznačuje to hned těžkou diagnózu.

Urychlovače

Pryč jsou doby, kdy jediným vybavením chirurga byly pouze skalpel a nůžky. „Dnes máme endoskopy, které umožňují operovat některé nádory jen pomocí otvorů do těla, bez nutnosti zanechávat velké jizvy. Máme staplery – jakési ,sešívačky‘, které spojují operační ránu nebo operované orgány rychle a bezpečně. Máme robotické operační stroje, které chirurg ovládá na dálku všemi svými končetinami,“ pochvaluje si chirurg Coufal. Někdy však i nejlepší technika bývá krátká na člověka, který jí klade překážky. Klasickým příkladem bývají otylí pacienti.

„Operace jsou o dost obtížnější u pacienta se silnou vrstvou podkožního tuku a s orgány obalenými tukem. A ještě ke všemu mívá obézní pacient vyšší riziko pooperačních komplikací,“ mračí se docent Coufal. Vývojem prošly i další léčebné postupy, včetně radioterapie. „Od využití rentgenových paprsků před sto lety jsme se přes radioaktivní záření prvků radium a také kobalt dostali k dnešním urychlovačům částic. Ty neobsahují radioaktivní materiál a záření vydávají, jen když jsou v provozu,“ vysvětluje přednosta Kliniky radiační onkologie Masarykova ústavu Pavel Šlampa.

Částice kroužící v urychlovačích Masarykova onkologického ústavu vytvářejí záření, které se dá nasměrovat na nádor pacienta. Říká se mu fotonové, protože slovo foton označuje kvantum elektromagnetické energie. Všechna dosavadní radioterapie byla a je založena na faktu, že nádorové buňky mají nedokonalý enzymatický systém, tedy nedokonalé regenerační schopnosti. Záření dopadá na tkáně a poškozuje všechny buňky, rakovinné i zdravé. Ale zdravé buňky se obnovují, nádorovým to trvá mnohem déle. Několik postupných dávek záření je tedy zničí.

Radioterapie

„Máme v ústavu pět urychlovačů na fotonové záření, z toho dva, které dokážou i soustředit vysoké dávky záření do malých objemů, tedy zejména do nádorů v různých orgánech těla,“ popisuje profesor Šlampa. „Říká se tomu radiochirurgie, protože toto záření dokáže ničit i velmi odolné nádorové ložisko podobně, jako je umí odstranit skalpel. Výhodná je také pro ničení druhotných nádorů – metastáz. V minulosti platilo, že když primární nádor už stačil vytvořit metastázy, prognóza onemocnění byla špatná. Dnes už je to přece jen lepší.“

Rentgenové paprsky starších ozařovacích přístrojů působí s největší intenzitou přímo na kůži, takže člověk může být ozařován jen dávkou, kterou vydržela jeho kůže. Současné ionizující záření se navyšuje reakcemi uvnitř těla, takže s nejvyšší intenzitou dopadá až na cílové vnitřní orgány. „Laikové se někdy ptají, zda po radioterapii sami nevyzařují radioaktivní záření. Odpovídám, že nevyzařují, protože to fyzikálně nejde,“ ujišťuje Pavel Šlampa. Nepředpokládá, že by jiné postupy úplně vytlačily radioterapii z léčebné praxe. Ta se naopak stále vylepšuje.

Do praxe se postupně dostává postup zvaný adaptivní radioterapie. Ten umožňuje, aby se rozsah ozařování plynule měnil, jak se zmenšil nádor. Ve vývoji jsou urychlovače, které mohou nádor bombardovat těžkými uhlíkovými ionty. A také se ve světě zkouší takzvaná flash radioterapie, která umožní aplikovat v jediném okamžiku (flash = blesk) vysokou dávku do nádoru bez většího poškození okolních tkání.

Geny včas napoví, co se může stát

Jsou lidé, kteří mají „riziko nádorů v genech“. Dědičné faktory u nich zvyšují pravděpodobnost onemocnění. U mnoha z nich už lékaři dokážou nebezpečí najít a poradí, jak je snížit. Vznik naprosté většiny nádorů souvisí s věkem a pak s vnějšími faktory, tedy s prostředím a především životním stylem – kouřením, pitím, stravou… Ale zhruba každý 20. onkologický pacient má riziko nádorů dědičné, zakotvené v genetickém kódu, protože některý z jeho genů se vyskytuje ve variantě, která nebezpečí onemocnění zvyšuje.

„Ve všech genetických centrech v České republice je dnes možné testování, jež sleduje rizikové varianty u celého panelu genů. U nás jich testujeme u pacientů celkem 226 a jejich počet upravujeme podle toho, kam dospělo nové poznání,“ popisuje Lenka Foretová, primářka oddělení epidemiologie a genetiky nádorů Masarykova onkologického ústavu v Brně. Nejznámější z rizikových genů jsou označovány BRCA1 a BRCA2 – zkratka z anglického BReast Cancer – rakovina prsu. Má je každý člověk, jsou třeba pro regulaci buněčného cyklu a opravu chyb v DNA. Jenže mohou mít nebezpečné varianty.

Ty pak způsobují, že ženy, v jejichž buňkách jsou, mají riziko až 85 procent, že se u nich během života vyvine karcinom prsu, a až 60 procent, že se vyvine nádor vaječníku či vejcovodů. Méně časté, ale obdobně nebezpečné jsou třeba mutace genu PALB2, který rovněž vyvolává nádory prsu, či mutace genu TP53, který představuje riziko vzniku více nádorů.

Jako hodit korunou

„Pokud jeden rodič nese nebezpečnou variantu těchto genů, je pravděpodobnost padesát na padesát, že je zdědí jeho dítě. To je, jako když si hodíte korunou,“ líčí docentka Foretová. A když se mluví třeba o karcinomu prsu, nejsou ohroženy jenom ženy. Muži, kromě toho, že jsou přenašeči genových variant do dalších pokolení, mohou také onemocnět tímto nádorem, i když je u nich méně častý než u žen. Jiné nechtěné genetické varianty zvyšují zase riziko vzniku nádoru tlustého střeva a dalších nádorových onemocnění.

Karcinom plic bývá většinou způsoben kouřením, jen u malého počtu některých nekuřáků by mohl souviset s dědičnou dispozicí. Genetická pracoviště dnes obvykle nabízejí testy ze vzorku krve. Člověk se do nich dostane několika způsoby. V první řadě, kdy už má zjištěný nádor a onkolog usoudí, že by mohl mít dědičnou příčinu a odešle ho na genetickou konzultaci. Pokud je vyšetření indikováno genetikem, platí testování zdravotní pojišťovna, protože má lékařské opodstatnění. Výsledky někdy napoví, jak nádor lépe léčit, jaké metody použít v prevenci.

Například u zmíněných variant genů BRCA se může navrhnout preventivní operace i zdravého prsu, aby se předešlo vzniku nádoru v budoucnu. Onkologický pacient se také dozví, že pokud je jeho nemoc dědičná, měl by informovat pokrevní příbuzné – rodiče, sourozence, děti. „Dáme mu pro jeho blízké anonymní pozvání na vyšetření, v němž je vysvětleno, co jim hrozí. Je na pacientovi, zda jim pozvání předá, a na nich, zda k nám zajdou. Nemůžeme je vyhledávat,“ říká primářka Foretová. „Někdy se na vyšetření objedná i 20 lidí z rodiny, jindy nikdo. Někteří lidé třeba ani nevědí, kde žijí sourozenci rodičů a jejich děti.“

Genetické vyšetření

Na genetické vyšetření placené zdravotní pojišťovnou se dále mohou dostat lidé zdraví, kteří si uvědomí, že se u jejich příbuzných vyskytlo nádorové onemocnění. Obvykle přicházejí na doporučení praktického lékaře, kterému se svěří s obavou, že mají onkologickou dědičnou zátěž. Případně se objednají sami. „Nejdříve s nimi probereme rodinnou anamnézu,“ objasňuje docentka Foretová.

„Když nám uvedou, že dědeček z otcovy strany měl v 80 letech nádor tlustého střeva, babička z matčiny strany, která je tedy z jiné rodinné větve, v pětasedmdesáti nádor prsu a rodiče jsou v pořádku, vychází nám dědičná zátěž málo pravděpodobná a genetické testování neindikujeme. Ale určitě takovému člověku připomeneme existující preventivní vyšetření. Pokud by uvedl, že jeho otec měl karcinom střeva ve 45 letech, otcův bratr v padesáti, otcův otec měl také karcinom tlustého střeva, je to určitá indikace ke genetickému testování.“

Najdou se však i opatrní lidé, kteří chtějí podstoupit test, i když k němu nemají zdravotní důvod. Pak si jej však musejí sami zaplatit. Třeba v Masarykově onkologickém ústavu by je stálo kompletní vyšetření na známé nádorové syndromy až 40 tisíc korun. Test jen na rizika nádoru prsu nebo tlustého střeva přijde na polovinu. Člověk, jemuž genetický test najde rizikové genové varianty, by měl být pod větším lékařským dohledem, chodit na preventivní onkologické prohlídky dříve a častěji, procházet specializovanými vyšetřeními.

Snahou je zachytit a léčit onemocnění, pokud nastane, co nejdříve. Někdy jsou možné či nutné i radikální preventivní zákroky. Třeba odstranění mléčné žlázy a vaječníků poté, co už žena má děti. Anebo odstranění tlustého střeva, v němž se nezadržitelně tvoří polypy, z nichž může vzniknout nádor. Není to nic příjemného, ale může to zachránit život.

Diskuse neobsahuje žádné příspěvky.