Vakcinační perspektivy: Obranná strategie proti koronavirové pandemii

Tématem Pražské bezpečnostní konference s moderovaným virtuálním studiem v pátek 29. ledna byly vakcinační perspektivy. Pokusil jsem se zachytit podstatné a připojil poznámky, přičemž jsem použil chathamský způsob – nepřiřazuji výroky řečníkům, jejichž seznam je v boxu na konci článku. Ústředním tématem bylo rozvažování, co se s epidemií děje, a jakou zvolit obrannou strategii.

Jinými slovy, jaké by strategie měla mít zaměření, priority, jak by měla být rozsáhlá, jak by se měla vyvíjet v čase, kdo by ji měl provádět, co by k tomu potřeboval, a kde by to měl vzít. Souvisejícími tématy byly geopolitické konotace, otázky vědy, výzkumu a výroby vakcín, klady a rizika vakcinace, právní aspekty, vyhodnocení efektivity, koordinace a kooperace zúčastněných státních a privátních subjektů. A jako bonus izraelské zkušenosti s vakcinační logistikou a organizací.

Dva přístupy

Záměrem vakcinační strategie je chránit obyvatelstvo, zabránit kolapsu zdravotního systému i ekonomiky. Již zde se však projevuje vážné schizma, kdy srovnatelně prestižní lékařské kapacity preferují dva odlišné přístupy. Idea maximálního proočkování (70 až 80 procent) populace preferuje posílení kolektivní imunity, která by navíc poskytla dodatečnou ochranu rizikovým skupinám obyvatel (starším a specificky nemocným), u nichž vakcinace nemá natolik účinnou odezvu. Cílem je co nejvíce zamezit šíření viru.

Argumentem je, že očkování zvyšuje imunitu víc než prodělání nemoci. Zrádným se totiž ukazuje „dlouhý kovid“ u mladých lidí, který poškozuje jejich zdraví, byť nepociťují příznaky. Potřeba preventivní vakcinace je zdůvodněna i tím, že ve skupině pod 70 let mají vyléčení z covidu-19 oproti svým vrstevníkům (údajně) 14krát větší riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin, zatímco u stejně definované skupiny osob starších 70 let je paradoxně toto riziko pouze sedminásobné.

Druhý přístup preferuje očkování nejrizikovějších skupin, zhruba deset procent obyvatel, přičemž úmrtnost by klesla až o 70 procent. Ostatní by neměli být stresovaní vakcinací, uzávěrami společenského a podnikatelé ekonomického života. Argumentuje i tím, že neselektivním (plošným) očkováním virus mutuje do nebezpečnějších variant, aby se prosadil proti kolektivní imunitě. Očkování mladších lidí, u nichž není natolik vysoká úmrtnost, není proto příliš efektivní, navíc případné negativní imunitní odezvy jejich organismů mohou být prudší.

Deklarované proočkování 90 procent světové populace je zbytečná megalomanie, obrovský byznys pro farmaceutický průmysl. Sporný je i předpoklad, že očkovaný jedinec by neměl přenášet nákazu. Druhému přístupu nahrávají i problémy s váznoucími a omezenými dodávkami vakcín. Proto je doporučeno dobře definované rizikové skupiny očkovat dvoufázově (druhá dávka exponenciálně zvyšuje ochranu organismu), než většímu počtu osob poskytnout pouze jednu dávku.

Rizikové skupiny jsou definovány věkově, zdravotně a profesně (zdravotníci, integrovaný záchranný systém, ozbrojené síly, pracovníci v kritické infrastruktuře). Jejich ochrana se týká i osob, s nimiž jsou ve styku v osobním životě. Proto je třeba transparentní vysvětlovací kampaní o všech aspektech přijaté vakcinační strategie čelit laciné a nepoučené, někdy přímo škodlivé mediální bulvarizaci těchto postupů.

Výzkum, vývoj, financování a výroba

Rychlý vývoj vakcín se zdá u mnoha farmaceutických firem krátkodobě úspěšný, což nelze potvrdit, ani vyvrátit, protože nejsou zkušenosti s jejich dlouhodobým působením. Tohoto triumfu vědy, jak se říká, bylo dosaženo díky masivní intervenci států do privátních společností. Státy převzaly finanční riziko, USA například zaplatily šesti farmaceutickým firmám celkem 12 miliard dolarů (pět z nich dokončilo vývoj vakcíny úspěšně). Do realizace však už stát nezasahoval.

Vývoj české vakcíny založený na kapacitách bývalého státního Ústavu sér a očkovacích látek ministerstvo zdravotnictví záhy zastavilo. Problémem je financování výzkumu a vývoje, kdy menší státy, byť na tyto účely vynaloží stejné procento z rozpočtu jako ty větší, nesoustředí dostatečnou částku, neboť výzkum a vývoj ve farmaceutické branži je podobně nákladný, ať jde o stát velký, či malý. Navíc česká věda trpí, podobně jako mnoho dalších států, odlivem mozků, zejména do USA. Palčivě si to například uvědomili ve Francii.

Ještě problematičtější situace je ve výrobě, která je v případě farmaceutických firem z ekologického hlediska „špinavá“. Proto byla dislokovaná do Asie, zejména do Číny a Indie, jež navíc disponují lacinou pracovní silou. Vzniká otázka kritické závislosti Evropy, nastanou-li ekonomické, pandemické či politické turbulence (o vojenských ani nemluvě). Přesun výroby zpět do Evropy však není reálný (velké náklady), zbývá jen výrobu (a s tím i riziko) diverzifikovat do dalších částí světa.

Zvláštní kapitolu tvoří zařazení farmaceutického průmyslu do kritické infrastruktury (KI) státu kvůli jeho soběstačnosti v krizích podobných této epidemii. Firmy o to totiž nestojí, protože podmínky související se zařazením do KI se jejich zahraniční majitelé ošívají schválit. My si o tom můžeme pouze myslet, co chceme. Situace to však rozhodně není komfortní a je nejvyšší čas promýšlet soběstačnost státu i z tohoto hlediska, protože státy v kritické situaci svým chováním ilustrovaly přísloví, že košile je bližší než kabát. A nešlo jen o členské státy Evropské unie.

Navíc mnohé státy udělaly chybu, když jejich úřady prohlásily, že z každé dodané lahvičky lze získat o jednu dávku víc – a firmy začaly dodávat příslušně snížené počty balení, protože nasmlouvány byly počty dávek, nikoliv lahviček. Farmaceutické firmy postupně zvedají ceny svých výrobků. Česká republika sice jako členský stát EU získala lepší vyjednávací pozici, Evropská komise však chybuje i v obchodní strategii. Tím se dostáváme k závažnému tématu – vakcinační diplomacii.

Diplomacie

Panuje všeobecný názor, že do natolik závažných otázek, jako je ochrana zdraví a životů, by se neměla promítat geopolitika. Mluví se o Číně a Rusku, protože mají v oblasti vakcín široce nakročeno, a nikoliv o Evropě a USA, neboť jsou poněkud v defenzívě. Proto by prý Rusko a Čína neměly zneužívat vlivu vakcinační diplomacie. Evropa se přitom – údajně ze solidárních důvodů, tedy nezištně – stará o vakcíny pro chudé státy, zejména balkánské, odkud – shodou okolností – přicházejí subdodávky pro evropský průmysl nebo pro Ukrajinu, odkud pochází levná pracovní síla pro evropské státy.

(Kéž by Západ byl kultivován v tom, na co se odkazuje – v křesťanské tradici, která tvrdě kritizuje používání dvojích vah, klade velký důraz na nejprve vyjmutí trámu z oka svého, před pokryteckou starostí o třísku v oku bližního, a učí, že se druhým nemá dělat to, co by člověk sám nerad strpěl.)

Poznámku je také nutné učinit o ruské vakcíně Sputnik V, dosud – z geopolitických důvodů – záštiplně odmítané, ačkoliv pochází z respektovaného Gamalejova institutu. Zájem britské firmy AstraZeneca o společný vývoj vakcíny a téměř 92procentní účinnost podle britského medicínského týdeníku Lancet průkazně osvědčují její kvalitu.

Z tohoto hlediska lze vyslovit absolutorium konzultacím premiéra Andreje Babiše v Maďarsku, které je díky zakoupené vakcíně Sputnik V o několik kroků před námi. A už nemluvě o neideologicky postupujícím Srbsku, které je s ochranou obyvatelstva ještě mnohem dál. Je vyvážený přístup k Rusku, o němž nedávno moudře pohovořil Karel Schwarzenberg, první, nebo poslední vlaštovkou?

Logistika a distribuce

Kvalita logistického řetězce se ukázala podmínkou, bez níž mohou být veškeré snahy zmařeny. Jde nejen o pružnou distribuci vakcín, ale i o náročnou manipulaci. Některé vakcíny musejí být udržované v extrémním mrazu, navíc jsou citlivé na nárazy a vibrace. V běžných chladicích boxech mají životnost velmi omezenou a po otevření musejí být spotřebované v rámci hodin.

Nevýhodou jsou velká firemní balení, která neodpovídají potřebám vakcinačních míst v malých sídlech. Při prodlení hrozí „zvadnutí“ těchto drahých vakcín. Proto je v případě menších států výhodné zřídit jedno vakcinační skladové a administrativní centrum, kde lze vakcíny na základě požadavků rozdělit do menších balení, a ty pružně distribuovat v denním režimu. Administrativní centrum je předurčené v návaznosti na záznamy o distribuci k soustředění dat o vedlejších účincích aplikovaných vakcín.

Vakcinace je náročná i administrativně, na jedno očkovací místo je třeba čtyři až až pět administrátorů kvůli plynulému odbavení očkovaných osob a bezchybné evidenci. Slabým místem se může stát přílišné soustředění na vakcíny, kdy může nastat, že chybí aplikátory. Státy proto poskytly farmaceutickým firmám logistickou pomoc, většinou armádní. Ta v krizové situaci využívá svého velkého personálního, odborného, spojovacího, manipulačního, dopravního i skladového potenciálu.

Proces vakcinace je moderován způsobem, který odstraňuje systémové slabiny a umožňuje jej v případě dostatečného přísunu vakcín zrychlovat. Zajímavým jevem je ochota mnoha zaměstnavatelů, zejména větších, použít k vakcinaci vlastních zaměstnanců podnikovou logistiku a administrativu, což s benefity nabízenými naočkovaným zaměstnancům může významně přispět k úspěchu vakcinační kampaně.

Nová role armády

Zdravotnický systém nelze budovat v rozsahu, který by byl trvale připraven odolat krizím. V tomto ohledu je nutné nově promýšlet roli armády, která se osvědčila jako významný, ne-li rozhodující rezervoár kapacit nejen zdravotnických, lékařských, chemických, ale i logistických, materiálních a informačně-technologických. Z tohoto důvodu je třeba ji připravovat nikoliv na zahraniční mise, jejichž význam bývá sporný, ne-li kontraproduktivní, ale na to, co dle Ústavy dělat má – bránit republiku a obyvatelstvo.

Role armády se ukázala nesmírně stabilizující, přičemž se objevilo i mnoho nedostatků. Například vládou odebrané finance by neměly být po vrácení použité na vyzbrojování tím, co při epidemii nepomůže, protože tak by se nechoval žádný odpovědný vlastník podniku. Vrácených deset miliard by mělo být poskytnuto na rozvoj útvarů armády, které se při zkoušce pandemií osvědčily, nebo které by bylo do budoucna třeba posílit.

Pokud jde o hodnocení dat z epidemie, je třeba postupovat obezřetně a se znalostí problematiky i kontextu. Například relativně nízká úmrtnost u této epidemie ve „třetím světě“ je daná především tím, že tamní populace je v průměru mladší než stárnoucí (riziková) populace Evropy a USA. Obecně lze dovodit, že většina společnosti získává v krizi podněty pro nové náhledy na hodnoty, kdy materiální ustupují, a běžné oslovení – pozdravení – není klišé, ale vrací se mu původní, cenný obsah, přání dobrého zdraví.

Ve společnosti vzrůstá prestiž důležitých profesí a dobrovolných činností a zjišťuje se, bez čeho („celebrity“) se obejde. Vysoké společenské ocenění má kromě zdravotnictví, integrovaného záchranného systému, sociálních služeb a učitelů armáda, když pomáhá tam, kde má – doma. Vyvstává otázka legislativních úprav, které by měly být v budoucnu obtížně předvídatelné krize méně kazuistické a více procesní. Není výhodné vypracovávat příliš konkrétní pandemické plány, je třeba stanovit zásady použitelné v různých situacích.

Paradox současné situace

Zdravotnický systém navzdory všem slabinám odolal, prokázal tradiční robustnost (zejména v porovnání s mnoha jinými státy). Odhalené slabiny ukazují, co by stát neměl zanedbávat. V případě krizí se ukazuje zásadní potřeba silného státu. Pokud jde o exekutivu, trpí typickou nemocí demokracie – když se naučí trochu vládnout, nebo začne chápat, o co jde, vystřídá ji nová, která se většinou také zpočátku jen učí.

Jen zkušení exekutivci vědí, že pro rozhodování jsou kriticky potřebné kvalitní informace a že největší službu vládě neposkytuje ten, kdo ji hladí po srsti, ale kdo dodá včas věrohodné špatné informace (dobré jí k uchlácholení dodávají nepřátelé). Výhodou takového systému je, že vláda zná kritické informace včas a dříve než jiní, což jí poskytne maximum času na přípravu řešení. Stále není jasné, zda může plně očkovaný jedinec přenášet nákazu, proto je nejrozumnější preferovat postup, který se bude řídit předběžnou opatrností.

Je lepší zemřít od smíchu než z předěšení, proto pro ilustraci premiérovy situace adaptuji starý vtip, jak za ním přišel věhlasný epidemiolog a sdělil mu, že je třeba proočkovat celou společnost. Premiér se zamyslel, a řekl mu, že má pravdu. Pak přišel jiný, stejně věhlasný epidemiolog a řekl, že je třeba proočkovat pouze vybranou část obyvatel. Premiér se zamyslel, a řekl mu, že má pravdu. Celé to slyšela paní premiérová a prohlásila, že není možné, aby oba epidemiologové měli pravdu. „A ty máš taky pravdu,“ uzavřel premiér.

Paradoxem současné situace, v níž se vláda nachází, totiž je, že se může rozhodnout v podstatě pro jakékoliv řešení – a pro každé najde oporu u odborné autority. V takovém případě je vhodné se podívat přes plot, jak to dělají sousedi. Epidemiolog Petr Smejkal, který se nezúčastnil této konference, se vyslovil pro „německý model“. Německá vláda nechává na lékařských kapacitách, aby si stanoviska nevyjasňovaly přes média, ale důstojně v rámci Kochova ústavu, jehož doporučením se pak řídí. U nás by tuto roli měl plnit Státní zdravotní ústav.

Jinak by to mohlo dopadnout jako ve vyprávění o rabínovi, k němuž přišla jedna paní pro radu, že jí chcípají slepice. Rabín jí poradil, ať jim nedává zrní. Za týden přišla, že slepice chcípají dál. Rabín jí poradil, ať jim nasype zrní, ale vodu ať jim nedává. Za další týden přišla znovu, smutná, že jí všechny slepice pochcípaly, načež zesmutněl i rabín: „Když já měl ještě tolik dobrých nápadů.“