Robotické operace se dosud nedostaly mezi zdravotní výkony

Zatímco ve světě pracuje v současné době v nemocnicích 3400 robotů, v Česku jich je zatím jen pět. Přitom v podobně velkých zemích jich mají mnohem více. „V Belgii funguje 33 robotů, ve Švédsku 24 a v menším Švýcarsku 27,“ zdůraznil na nedávném semináři o robotické chirurgii Vladimír Študent z olomoucké fakultní nemocnice. Jenže operování prostřednictvím robota má jednu zásadní nevýhodu: přímé náklady na výkon bývají ve většině případů vyšší než u tradiční otevřené nebo laparoskopické operace.

„Pro zákroky pomocí robotické chirurgie jsou vhodné vybrané onkologické operace, například prostaty, dále gynekologické či ledvin nebo vybrané kardiovaskulární operace, například břišní aorty či plastika mitrální chlopně,“ uvádí mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánka Čechová. A dodává, že po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny je úhrada možná tam, kde jde o jedinou možnost léčby.

Zaostávání za světovým trendem

Ani v ověřených postupech se však dosud robotické operace nedostaly do seznamu zdravotních výkonů, přestože pro ně lékaři zpracovali dokumentaci již v roce 2009 a znovu o tři roky později. „Výkony asistované robotem nebyly zařazeny do sazebníku, který vydává ministerstvo zdravotnictví, jsou hrazeny nad rámec vyhlášky. Pojišťovna pro ně vytvořila takzvané balíčkové ceny,“ vysvětluje mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Oldřich Tichý. VZP tudíž hradí operace nádorů prostaty, dělohy a konečníku.

V Česku bylo od roku 2005 instalováno devět robotů, ale stroje mají pouze osmiletou životnost. Nyní pracují jen ve Fakultní nemocnici Olomouc, v pražských nemocnicích Na Homolce a ve vojenské, další je v Mostišti a Ústí nad Labem. V budoucnu by měly přibýt i v Motole a Hradci Králové, jak schválila přístrojová komise ministerstva zdravotnictví. Většina uvedených center ročně provádí 230 až 270 operací, což odpovídá doporučenému minimálnímu využití robota, aby byl rentabilní.

Dominantní jsou právě radikální prostatektomie. Předloni se v Česku uskutečnilo celkem 1380 robotických výkonů, z nichž ve více než tisícovce případů šlo právě o karcinom prostaty. To však stále neodpovídá světovému trendu. Zatímco před deseti lety byla v USA robotická necelá desetina výkonů na prostatě, předloni již více než 85 procent. V Česku přitom tímto druhem rakoviny v roce 2014 onemocnělo 7500 pacientů a jejich počet rychle přibývá – ročně o pět procent.

Volba lékařů

„Vzhledem k rostoucímu výskytu onemocnění by robotickou operaci měly ročně podstoupit tři tisíce pacientů,“ míní Študent. Jak dodává, úplné odstranění prostaty dává nemocným nejlepší možnost přežití před konkurenční radioterapií či hormonální léčbou. Zároveň urologové považují robotickou operaci za zlatý standard chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu tohoto orgánu.

Zdá se, že robotické prostatektomii fandí i zdravotní pojišťovny. V určitých případech, přestože jde o velké zobecnění, si mohou lékaři vybrat, jestli pacientovi orgán vyjmou otevřenou operací, roboticky, anebo ho budou ozařovat, a to buď konvenční metodou, či moderními protony.

Zatímco otevřená operace přijde na 60 až 90 tisíc korun, přičemž případné další potíže jsou nemocnicím hrazeny zvlášť, za tu robotickou dá VZP 112 tisíc, a to včetně léčby komplikací vzniklých do měsíce po operaci. Protonové záření pak vychází minimálně na dvojnásobek uvedené částky, za fotonové dává VZP mezi 90 až 149 tisíci korun.

„U časného stadia je z medicínského hlediska doporučeno operační řešení nebo radioterapie. Nákladově efektivněji vychází roboticky asistovaná prostatektomie, ovšem za předpokladu, že nedojde k rozvoji pooperačních komplikací,“ vysvětluje Mario Böhme z Oborové zdravotní pojišťovny (OZP).

Nejen prostata...

Vhodnou metodu vždy volí lékaři, kteří se mají rozhodnout podle stavu a prospěchu pacienta. „Ozařování je metodou první volby u pacientů, u kterých je rakovina v počátečním stadiu nebo je robotická chirurgie kontraindikována kvůli závažnému celkovému onemocnění, jako jsou krvácivé stavy či těžký diabetes,“ doplňuje mluvčí Vojenské zdravotní pojišťovny Richard Medek.

Výhodou robotického zákroku podle něho je, že prostatu lze odstranit šetrně, bez zanechání zbytku nádoru a poškození přilehlých tkání a nervů jako při tradiční operaci. „Taková operace je sice o něco dražší než klasický výkon, avšak výsledný efekt je nevyčíslitelný. Zkrácení doby hospitalizace a minimalizace komplikací pak přinášejí i významný pozitivní ekonomický efekt, ať již díky snížení nákladů na léky, či na pobyt na nemocničním lůžku,“ uvědomuje si Böhme z OZP.

Robotika se prosazuje i jinde v urologii, a to ve výkonech na ledvinách a horních cestách močových. Ty už ale zdravotní pojišťovny v Česku nehradí. „Přitom zde máme nejvyšší výskyt nádoru ledviny. Ročně by mohlo robotickou resekci tohoto orgánu podstoupit 400 pacientů,“ odhaduje Študent. V celé Evropě se provede 7500 robotických operací ledvin za rok. „Jen v urologické oblasti je tu potenciál pro 3500 výkonů ročně, takže by v Česku mělo být 15 robotických center,“ míní Študent.

Méně zákroků než garantovaná úhrada

Podobně se vyjadřují i gynekologové. V USA totiž počet roboticky asistovaných gynekologických zákroků již předběhl ty urologické. V Evropě i v Česku je ale zatím poměr obrácený. Předloni zde bylo provedeno jen 85 gynekologických operací robotem, polovina z nich v olomoucké fakultní nemocnici. Kvůli karcinomu hrdla a těla děložního zákrok ročně podstoupí 2300 pacientek.

„Pojišťovny za tyto robotické operace platí různě, od nuly po 120 tisíc od VZP, proto jich je méně, než by mělo být. Myslíme ale, že by robot měl být dostupný ve všech onkogynekologických centrech v Česku,“ říká Radovan Pilka z FN Olomouc. V Česku jich je ustaveno šestnáct. Jak ale připomíná VZP, v uplynulých letech robotická centra provedla vždy méně zákroků, než jim byla pojišťovna na základě smluvní garance ochotna uhradit. „Předloni se tak limit vyčerpal jen z 84 procent, v roce 2013 pak z 86,“ vypočítává Tichý.

Pojišťovny běžně nehradí výkony v cévní chirurgii, kde se roboty také prosazují. V Česku je to v Nemocnici Na Homolce, která svého času držela světové prvenství v počtu těchto zákroků, díky primáři Petru Štádlerovi některé z nich provedla ve světové premiéře. Dosud jich bylo na 350, většina v oblasti břišní aorty a pánevních tepen.

Příslib ministerstva zdravotnictví

„Úmrtnost po těchto výkonech je pouze 0,3 procenta. Takové výsledky nemáme ani v otevřené, ani jiné minimálně invazivní chirurgii,“ zdůrazňuje profesor Štádler. Podle něho jsou přitom robotické zákroky nákladově efektivní, stojí 200 tisíc korun, zatímco tradiční metoda přijde na 180 tisíc. Pokud se však nepočítá délka pracovní neschopnosti, která je u tradiční operace třikrát delší.

Ani tyto postupy nebyly zatím zařazeny do seznamu výkonů, přestože podklady pro to ministerská pracovní skupina schválila již v roce 2013. „Hlavně potřebujeme, aby se provizorní financování prostřednictvím balíčků nahradilo tím, co je právně závazné podle již schválené metodiky ministerstvem zdravotnictví,“ zdůrazňuje Oto Köhler z Homolky.

Resort souhlasí, že se robotická chirurgie bude dále rozvíjet, zejména v onkologii, kardiovaskulární chirurgii i v dalších chirurgických oborech. „Vyzkoušené a klinicky i ekonomicky efektivní metody budou postupně zaváděny do praxe,“ slibuje mluvčí ministerstva. Ostatně rovněž zdravotní pojišťovny si připouštějí rozšíření těchto metod, nicméně v rychlosti rozvoje jsou mnohem zdrženlivější než přední operatéři.

„Například vUSA jsou čtyři pětiny chirurgických výkonů robotických. Vše se ale odvíjí od ekonomických možností systému veřejného zdravotního pojištění po předchozím posouzení, zda se z pohledu celé společnosti vyplatí dražší léčení, které ale zkrátí pracovní neschopnost,“ upozorňuje Mario Böhme. A dodává, že sedm center robotické chirurgie pro potřeby Česka v současnosti stačí.