Neurochirurg Beneš: Nemáme spoluúčast. A to je asi špatně

Nedostatek lékařů je podle neurochirurga Vladimíra Beneše jen zdánlivý. Vyrobilo ho nařízení Evropské unie o pracovní době. Odborná média již plní studie, jak toto opatření poškodilo péči o pacienty.

Předseda České neurochirurgické společnosti mimo jiné v rozhovoru, který s ním vedla ČESKÁ POZICE, říká: „Poplatky přece šlo udělat selektivně, nikdo by je nechtěl po důchodcích, po dětech. To ale není hlavní problém. Tím je normální komerční zdravotní připojištění. Sázím na to, že se mi něco stane, tak se pojistím. Pojišťovna sází na to, že se mi nic nestane, a proto mě pojistí. Na tom přece není nic asociálního.“

ČESKÁ POZICE: Je podle vás chyba rušit regulační poplatky?

BENEŠ: Třicet korun je jedno euro, to je asi cena za použití toalety na dálnici v Německu. Asi byla chyba, že se jim říkalo regulační, ale velký smysl měly. I když ne finanční, ale psychologický, že péče není zadarmo. U nás na klinice si jediný člověk stěžoval na 30 korun, a to byl velmi vysoce postavený politik sociální demokracie.

A jedna jediná pacientka si stěžovala na stokorunu za den na lůžku. S touto ženou jsme si totiž nevěděli rady a měli jsme strach jí ublížit, chodili jsme kolem ní po špičkách, stále ji vyšetřovali. Po deseti dnech této pacientce ruply nervy a řekla, že jde domů, že nevíme, co s ní dělat a že už jí to stálo hodně peněz. Docela jsem ji chápal.

Poplatky přece šlo udělat selektivně, nikdo by je nechtěl po důchodcích, po dětech. To ale není hlavní problém. Tím je normální komerční zdravotní připojištění. Sázím na to, že se mi něco stane, tak se pojistím. Pojišťovna sází na to, že se mi nic nestane, a proto mě pojistí. Pokud budu pojištěný, automaticky budu mít v nemocnici pokoj sám pro sebe, automaticky se dostanu v pořadníku dřív na řadu, automaticky si na mne udělá čas šéf kliniky. Na tom přece není nic asociálního. Auta si pojišťujeme všichni, proč ne zdraví, které je mnohem cennější.

ČESKÁ POZICE: Loňský rok byl pro nemocnice hodně hubený. Projevilo se to nějak na kvalitě poskytované péče, třeba oproti letošku, kdy je peněz víc?

BENEŠ: Myslím, že ne. Ve velkém množství se dají tyto výkyvy vykrýt. Naše klinika funguje stále stejně. Možná je to tím, že jsem přirozeně spořivý, a proto fungujeme stále stejně a náš management nám nijak nenadává. I když je neurochirurgie drahý obor a těžko se s úhradami, které jsou nastaveny léta stejně, dostaneme do černých čísel.

Pacienty rozhodně neodmítáme, ani se nevyhýbáme žádným výkonům. Samozřejmě, například na neurostimulace, které jsou nákladné, máme limity. Máme také stanoveno, kolikrát můžeme použít intraoperační rezonanci, což je sice fantastická věc, ale také drahá. Musíme se do limitů vejít, ale svým způsobem to jde. Nevím, jestli jsme výjimka.

ČESKÁ POZICE: Nemocnice křičí hodně. . .

BENEŠ: Jak kdo. Vždyť špitál je jako normální podnik. Pravidla se zase až tak moc neliší a najednou jedna nemocnice má sto milionů korun dluhu a nemocnice vedle funguje dobře. Někde bude asi chyba.

ČESKÁ POZICE: Co si myslíte o organizaci českého zdravotnického systému?

BENEŠ: Ve skutečnosti není zdravotnický systém úplně dobře zorganizován nikde na světě, stejně jako není nikde financovatelný. Zdravotnictví je zcela nepochybně největší byznys na světě. A žádný zdravotnický systém nedokáže dohnat technologický pokrok, který jde rychle kupředu.

Ve všemožných oblastech můžeme nabízet pacientům čím dál více metod, ale samozřejmě je to drahé. Žádný systém se proto není schopen v dlouhodobé perspektivě ufinancovat a všude se musí dělat reformy nebo aspoň pokusy o ně. Všude se musí šetřit a my v tom nejsme nijak specifičtí či výjimeční.

ČESKÁ POZICE: Jsou výdaje na jednotlivé segmenty dobře rozloženy, když polovina z nich jde za nemocnicemi?

BENEŠ: Nevím, jestli to má být polovina nebo čtvrtina nebo dvě třetiny. Ale za nemocnicemi by opravdu měla jít hlavní část pojištění, protože je to náročná péče z toho prostého důvodu, že člověk si ji není schopný poskytnout sám. A protože nemáme žádnou spoluúčast, platíme všechno, všude a všem. A to je asi špatně. Hospitalizační péče by měla spotřebovat maximum, to ostatní si může člověk v podstatě hradit sám. Zase s výjimkami jako u poplatků.

ČESKÁ POZICE: Ale kritizuje se, že síť nemocnic, kterých máme více než 180, je příliš hustá. Je péče poskytovaná efektivně?

BENEŠ: Ano, máme moc nemocnic. Po komunismu jsme se rozhodli, že jsme všichni na stejné úrovni a zrušili jsme centralizaci. Tedy krajské a fakultní nemocnice, které byly odborně nadřazeny okresním. Nyní neexistuje žádné nařízení, že by kdekoliv nemohli léčit cokoliv.

Každou chvíli je v bulvárních plátcích zpráva: unikátní operace kdesi na okrese nebo na ještě nižší úrovni. To je hloupost. Přirozená centralizace musí být. Někde vzniká spontánně, jako v západních či jižních Čechách. Ale kupříkladu v Praze, Brně, Ostravě je již na jednom místě trochu moc nemocnic. A pak existují zařízení, kdesi pod okresními nemocnicemi, jejichž smysl je mi utajený.

Není problém sehnat ke každé posteli pacienta. Kdyby člověk pečlivě prošel jakoukoliv nemocnici, mohl by asi polovičku pacientů propustit do domácího ošetřování. Ale u nás je zvykem v nemocnici ležet, a že je to drahý špás, je jiná věc. Ale to je problém politický. Každý chce mít u sebe maličkou nemocničku v malém městečku, i když je asi lepší jet 20 kilometrů do okresního města do kvalitnější nemocnice, kde bude lepší vybavení, víc lidí, víc zkušeností.

Naší bolestí je, že zdravotní péče jde za pacientem. Máme dané dojezdové časy sanitek. Ale když někdo chce bydlet na samotě uprostřed přírody, platí za to tím, že tam sanitka do pěti minut prostě nedojede. Navajo indiáni v Arizoně také nepočítají, že k nim sanitka dojede tak rychle.

ČESKÁ POZICE: Exministr zdravotnictví Leoš Heger se pokoušel ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami síť nemocnic restrukturalizovat. Bohužel se projekt nepovedlo dokončit. 

BENEŠ: Něco přece. Naneštěstí pan ministr ztratil po akci Děkujeme, odcházíme kredit a schopnost ještě něco dokázat. Ale vznikají kupříkladu centra excelence. Takže například komplexních cerebrovaskulárních center, která mají všechno vybavení na veškerou péči o cévní onemocnění mozku, je nakonec v republice deset. Což je absolutně logické, protože republika má deset milionů obyvatel, takže máme jedno centrum na milion lidí.

Vznikají komplexní onkologická centra, kardiochirurgická. V některých oblastech se centralizace daří, ale jde hrozně pomalu a jaksi škobrtavě. A vždycky ten, kdo se do centra nedostane nebo na něj nemá vybavení či personál, chtěl by status získat. Takže se asi budou centra rozrůstat, protože republika je malý rybník a všichni mají někde kamarády. A my jsme zvyklí věci řešit přes známé, a ne přímo.

ČESKÁ POZICE: Jak říkáte, centralizace superspecializované péče se do jisté míry povedla. Ale pak už asi moc nefunguje spolupráce směrem dolů.

BENEŠ: My jsme země s asi největším rovnostářstvím na světě. Všechno všem, všichni jsme si rovni, všichni máme nárok na totéž, všichni musíme dostat úplně to samé od státu. To není jen ve zdravotnictví, ale všude. A bohužel převládá, že jsme si všichni rovni i v hloubce odbornosti. Nakonec to potom končí jako ve školách, kde se třída pohybuje podle toho nejhloupějšího. Takže i když vyrobíme deset center, pohybujeme se podle toho nejslabšího, protože ten se do té třídy také musí vejít.

Nejsme schopni říci, co je top, tedy centrum excelence, a další už opravdu nejsou na stejné úrovni. Je přece logické, že existuje určitá hierarchizace a určitý rozdíl v kvalitě. Ale my si to nejsme schopní přiznat a pak vznikají animozity a závisti, pocity méněcennosti, či naopak nadřazenosti. A na druhou stranu perzekuujeme zámožné, kteří by si byli třeba ochotní připlatit, ale nemohou.

ČESKÁ POZICE: Měly by nemocniční, ale i ambulantní sféru racionalizovat pojišťovny, když péči pro své klienty nakupují?

BENEŠ: Přesně tak. Rozhoduje ten, kdo drží peníze. Ale bohužel pojišťovny také fungují na politickou zakázku. A politici zavedené pořádky nezmění. Bojí se, že nebudou zvoleni, pokud by nemocnici zrušili. My doktoři to určitě také měnit nebudeme, protože bychom si řezali větev sami pod sebou. To je hloupost. Takže správně by to měly dělat pojišťovny. Ale jednak mají politické zadání, jednak je systém natolik složitý, a je svízelné ho měnit, že asi ani ony nemají správnou razanci. Ale snaží se po malých krůčkách. A evoluce je vždy lepší než revoluce.

ČESKÁ POZICE: Česká lékařská komora začala zase hrozit, že rostou počty lékařů, kteří odcházejí kvůli nízkým platům za prací do zahraničí. Je to velký problém?

BENEŠ: I hloupý Honza šel do světa, ne? Vrátil se se zkušenostmi, uměl jazyky a získal půlku království. Po škole by měl jít pomalu každý povinně na zkušenou. To je jen dobře. Naučí se jazyk, uvidí něco jiného. I když se nevrátí všichni, je to nesmírně cenné. Kdo chce poděkovat a jít na chvíli ven, tomu bych výjezd s radostí podepsal.

Lékařů máme dost. Jejich nedostatek vyrobilo nařízení o pracovní době, které vymyslela Evropská unie. Tam, kde dříve stačilo pět doktorů, je jich nyní třeba deset. A kvůli tomuto nařízení je zdánlivý nedostatek doktorů všude v Evropě. Protože musejí domů po práci. Nesmějí pracovat déle než šest hodin v jednom tahu a déle než 42,5 hodiny týdně. Pořád je někdo doma a odpočívá, a proto jich není dost, aby poskytli potřebnou péči.

ČESKÁ POZICE: Jak řešíte, když se komplikovaná operace protáhne přes šest hodin?

BENEŠ: Podle zákoníku práce bych měl přestat operovat a práci přijit dokončit někdo jiný. Už vidím, jak říkám pacientovi, zákrok bude dlouho trvat, ale nebojte, na sál přijde místo mne někdo další. Přináší to s sebou fantastické kuriozity.

Kamarád z Holandska mi vyprávěl, že měl odpoledne absolutní ojedinělost k operování. Kolega se na operaci strašně těšil. Asistovat mu měl rezident z jiného oddělení, který byl právě u něho na kolečku. Ale po půl hodině, kdy ještě vůbec nevěděli, jak se bude případ vyvíjet, kluk najednou ze sálu odešel. Poslal sestru, ať se jde podívat, jestli mu třeba není špatně. Nebylo, byl v šatně a převlékal se, že jde domů, že mu skončila směna. To je absurdní.

V Německu přijde pan profesor, protože tam se na něho tato nařízení na rozdíl od Česka nevztahují, a připraví si sám přístup do hlavy, tedy to, co by měl dělat sekundář, aby se učil. Potom přijde odpočatý sekundář, asistuje mu při resekci nádoru, a pak zase odejde. A ránu látá pan profesor, protože mladý doktor má už zase odpracované hodiny.

ČESKÁ POZICE: Ale to přece systém prodražuje a snižuje jeho efektivitu.

BENEŠ: Ano. A tím, že zmizelo deset tisíc hodin v zaškolení chirurga, nevychováváme dostatečně kvalitní lidi. Teď je rezidentů všude hrozně moc, takže nemají co na práci. Existuje plno odborných článků, jak zkrácení pracovní doby poškodilo péči o pacienty. Ale na to nikdo neslyší, jde přece o péči o pracující. Jsme na stejné úrovni jako dělník u pásu, unavíme se a chceme domů a být co nejméně v nemocnici.

ČESKÁ POZICE: Přitom asi málokdo z mediků předpokládá, že bude mít jasně danou práci od 8 do 16 hodin.

BENEŠ: Samozřejmě. První půlku života mě hlídali, jestli neutíkám domů, a druhou mě budou hlídat, jestli nejsem v nemocnici moc dlouho. Kamarád šéfuje velkou kliniku v Mnichově a jeho doktoři mají takové jakoby tachografy. Přišla paní z magistrátu na kontrolu a povídá: vaši doktoři jsou v práci moc dlouho. A on se slovy, že je práce baví, paní vyhnal. Ale ona přišla podruhé a přinesla pokutu. Musel zaplatit ze svého 15 tisíc eur, protože jeho sekundáři chtěli pracovat.

Je to absurdní, ale bohužel našemu panu Špidlovi, který byl v EU, když se toto nařízení schvalovalo, se líbilo. I mezi lékaři se vždycky najdou lidi, kterým se líbí, protože mají k medicíně vztah dělníka od pásu.

ČESKÁ POZICE: Takové omezení je asi přísnější než za komunistů.

BENEŠ: Ano, to je. Američané si omezili pracovní dobu na 80 hodin, což je ale dvakrát víc než u nás. Navzdory tomu mají z velkých statistik prokázáno, že se péče spíše zhoršila, než zlepšila. A také, nakolik nedostatečná je výchova mladých lékařů. Toto omezení medicíně neprospělo.

Pacient nemá svého zapáleného doktora. Jeden ho přijme, ale pak musí jít odpočívat domů. Druhý mu dá medikaci, ale toho už také nevidí znova. Třetí, který zrovna přišel z domova, ho odoperuje a čtvrtý mu píše propouštěcí zprávu. Pacient pak neví, koho se má na co zeptat. A z doktorů ho nikdo dobře nezná.

ČESKÁ POZICE: Neurochirurgie je špičkový obor. Registrujete o ni velký zájem mezi mediky?

BENEŠ: Už ani tolik ne. Dříve se tady dveře netrhly. Teď si lidé snadno spočítají, že je to složitý, svízelný obor a v této zemi není na soukromou praxi. Všichni fungujeme jen v nemocnicích. Na druhou stranu vidím v evropské asociaci, že je dost Čechů, kteří po škole odešli a dělají si rezidenturu v Německu, Anglii. Doufejme, že se někteří vrátí, až si dodělají atestace.

ČESKÁ POZICE: Podniky si stěžují, že se snižuje kvalita absolventů v podstatě všech stupňů škol. Pociťujete tento propad i v medicíně?

BENEŠ: Ano. Jak je politika, že každý musí být vysokoškolákem, už není medicína tak atraktivní. Je zjevné, že nevydělá tolik peněz jako práva či byznys. A je to dlouhé studium, nejprve šest let na škole, pak tři až pět let atestace. Člověk se pak může začít rozhlížet až v pětatřiceti a něco budovat, přitom jeho spolužáci právníci již mají zajetou praxi a slušně vydělávají. Ale stále jsou mezi mediky lidé, pro které je tato profese vším, baví je a dávají jí hodně. A to jsou osvěžující momenty.

ČESKÁ POZICE: Zejména pro ženy je asi tato profese komplikovanější, když chtějí mít děti a ve stejné době by měly stíhat atestace.

BENEŠ: To sice ano, ale obecně je mezi lékaři víc žen, a to i ve světě. A některé oblasti, třeba dětské lékařství, dělají téměř výhradně ženy a jsou v tom vynikající. A i v neurochirurgii, kde dříve vůbec ženy nebyly, se teď objevují. Pár německých kolegů mi říkalo, že dávají přednost děvčatům, když vybírají sekundáře. Jsou pečlivější, nic nenechají plavat. Na klinice už také máme mezi lékaři děvčata.

ČESKÁ POZICE: Opět se začalo diskutovat o povinném členství v České lékařské komoře. Jak se díváte na její fungování?

BENEŠ: Myslím, že by se mělo zachovat povinné členství, ale komora by se měla chovat jako cech, a nikoli jako odbory nebo politická síla. Směřování komory, jak ji vede její představenstvo, mi nekonvenuje. Je tam moc odborářství.

ČESKÁ POZICE: Zajímavé je, že je komora zaměřené hodně nalevo, nemyslíte?

BENEŠ: Přesně. Měla by být naopak pravicová, protože levicové jsou odbory. Komoru kdysi ovládl Lékařský odborový klub (LOK) a od té doby je taková.

ČESKÁ POZICE: Na stránkách časopisu komory se rozhořel v poslední době boj mezi jednotlivými lékařskými odbornostmi v souvislosti s plánovanými změnami v organizaci atestací. Chápete, proč mezi sebou bojují?

BENEŠ: To je logické, jde o peníze a prestiž. Na vzdělávání byla vyčleněna miliarda korun, a tu chtěla komora, fakulty, a bohužel to prohrál IPVZ, původní doškolovací ústav. Předtím byl náš systém perfektní. Ale zrušili jsme jej. A opět se prosadil princip, že jsme všichni stejní a všichni můžeme vyučovat. Teď je systém roztříštěný.

ČESKÁ POZICE: Jak se díváte na návrh, že právo školit by měla mít všechna pracoviště.

BENEŠ: Opět všichni všechno a všem. V zásadě je to obor od oboru, malé na méně místech, velké na více pracovištích. Systém poctivých akreditací by to vyřešil snadno. Ale náš původní centralizovaný systém nám ostatní země záviděly. Fungoval dobře. I forma dvou stupňů atestací měla něco do sebe.

Exministryně zdravotnictví Marie Součková zavedla asi 80 oborů. Vždy se věnovala léčbě kyslíkem, hyperbarické komoře, takže i na ni zavedla specializaci. To není nikde na světě. Představte si, že byste absolvovala tuto atestaci. Co byste řekla v zahraničí? Já jsem doktorka přes kyslík? To by se vám všude vysmáli.

ČESKÁ POZICE: Některé obory si asi dost chrání, kolik lidí na ně půjde.

BENEŠ: Určitě. Ale vůbec to není systémové. Například, jestli někdo půjde na neurochirurgii, u nás závisí na tom, zda konkrétní šéf zrovna někoho potřebuje, nebo ne. Jestli ho pak dokáže i k profesi vychovat, už se nikdo neptá. V zahraničí je většinou daný počet, kolik lidí se může na daný obor vzít. Byl jsem v USA na superprestižním pracovišti a ti věděli, že mohou vzít dva rezidenty ročně. Přihlásilo se sto lidí a vybrali se dva. Víc jich vzít nesměli a méně také ne. A stejně to funguje i jinde. U nás ne.

ČESKÁ POZICE: České zdravotnictví asi potřebuje ještě mnohem více změn, nemyslíte?

BENEŠ: Komunismus byl natolik na hlavu postavený, že musel mít aspoň logistiku slušnou, aby přežil. Takže deset krajů na deset milionů obyvatel bylo dobře. Deset okresů do jednoho kraje po sto tisících obyvatel také mělo logiku. Jeden okresní špitál na těch sto tisíc lidí. Na to přijde i hlupák. Ale my jsme se po revoluci rozhodli, že bylo všechno špatně a všechno jsme zrušili. A nechali jsme to přirozenému vývoji, protože nám bývalý pan prezident řekl, že všechno vyřeší neviditelná ruka trhu. Ale v medicíně ruka trhu zase tak úplně nefunguje.

ČESKÁ POZICE: Pacient neví, co mu je a jakou léčbu potřebuje. Je na lékaři, co všechno mu předepíše, udělá, kam ho pošle. Spotřeba asi není problém?

BENEŠ: V každém oboru máte relativní indikace. Máte třeba dáno, že diabetes začíná s glykémií nad sedm. A když potřebujete víc pacientů, řekne se, že je hranicí šest a půl. Najednou máte plno pacientů a můžete léčit. U nás jsou relativní indikací výhřezy plotýnek. Lze je léčit konzervativně nebo operovat. Dokud se na ně v Praze specializovala jen naše klinika, operovalo se jich 250 za rok. Teď se jich operují tři tisíce. Pacientům se neuškodí, ale mnohdy by jim šlo pomoci i bez operace. A nejlepší operace je žádná operace.

ČESKÁ POZICE: Podobné to asi je například u syndromu karpálního tunelu?

BENEŠ: To také. Jsou pracoviště, které jich udělají skoro tisíc za rok. Je to rychlá operace. I když jste pomalá, za pět minut budete hotová. Ale když je pacient dobře indikovaný, je to nesmírně efektivní operace. Kolik jich je v Česku zbytečných ale odhadnout nedokážu.

ČESKÁ POZICE: Máte pocit, že se mění přístup pacientů? Jsou drzejší?

BENEŠ:  Ano, ale není to často. Když je člověk nemocný, přece jenom po mně něco chce a nebude mi tedy nadávat. Ale změnilo se něco dalšího. Za komunistů převládal komunální pacient: tady mě máte a léčte si mě. Ti existují dodnes, ale není jich už tolik. Pak jsou lidé, kteří si svou chorobu prostudují na internetu do posledního puntíku, a pak mě z toho zkoušejí. Vy jste nečetl, co včera vyšlo ve Rwanda Daily? S těmi je svízel.

Pak je velká skupina, a ta je nejlepší. Jsou to normální, rozumní lidé, u nichž ani nezáleží na vzdělání, a ti se zajímají, co jim je, co s nimi budeme dělat, proč, co od toho očekáváme, jaká je prognóza. Kladou realistické, rozumné dotazy. Nejlepší pak je, že takovému člověku vysvětlíte, oč jde a on se dokáže rozhodnout sám.

ČESKÁ POZICE: Když máte před sebou pacienta, jehož nemoc je nevyléčitelná, jakou volíte taktiku? Řeknete mu plnou pravdu?

BENEŠ: Je to individuální. Držím se ale vždy zásady nedávat nevyléčitelně nemocnému naději, ale také mu ji nebrat. Něco jiného je to s příbuzenstvem. Manželce nebo manželovi řeknu plnou pravdu, natvrdo se vším všudy. Mají na to právo. S výhradou situací, kdy si to nemocný výslovně nepřeje. V zásadě nemocný finálně o všem rozhoduje.

Je zajímavé, že u pacientů funguje nějaká psychologická brzda. Například pokud někomu řeknete, že musí po operaci na ozařování, což je jasný znak, že jeho stav není moc dobrý, nezeptá se, jak dlouho mu ještě zbývá. Jen absolutní menšina lidí se na časovou relaci ptá.

ČESKÁ POZICE: Má medicína za každou cenu léčit akutní příznaky pozdních stadií nevyléčitelných pacientů?

BENEŠ: Většinou si lidé v posledních dvou týdnech života vyberou všechno, co do pojištění vložili za celý život. Dostanou například pátou řadu cytostatik týden před smrtí. To je ale špatně. O postupu se musí uvažovat realisticky a je třeba určité soucítění. Postupy, o nichž mluvíte, a které se nejčastěji objevují u onkologicky nemocných, zavánějí totiž dystanázií, takzvanou zadrženou smrtí. Nejenže je to drahé, ale pro nemocného to není ani dobře.

Problém je v tom, že v Česku asi neumíme důstojně umírat. I otázka umírání musí být záležitostí selského rozumu a empatie, kdy hledáme, co je pro konkrétního člověka to nejlepší. Nemá smysl u nemocného, kdy již víte, že to nedopadne dobře, začínat s léčbou. Opak bývá mnohdy milosrdnější a lepší řešení.