Martin Hollý: Psychiatrie je na chvostu společenského zájmu

Duševní nemoci existují odpradávna, vznikají v souvislosti s vývojem mozku a s prostředím, v němž se člověk nachází. V současnosti především přibývá pacientů s demencemi v důsledku stárnutí populace. Roste i počet poruch vyvolaných stresem, úzkostné a depresivní stavy. Hlavním spouštěcím faktorem u řady onemocnění je stres, zejména chronický nekontrolovaný stres.

„V nástupu duševní choroby hrají roli vždy tři faktory: náš hardware, tedy to, co máme v mozku. Dále to, co jsme prožili v raném dětství, tedy v době, kdy se mozek formoval. Třetím faktorem je životní situace, například chronický stres, nebo u některých nemocí je to jen jednorázový spouštěč, jako je intoxikace, tragédie, u mladých maturita a podobně. Váha faktorů se u různých poruch liší,“ říká v rozhovoru ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice a člen přípravného výboru pro reformu psychiatrie Martin Hollý.

ČESKÁ POZICE: Počet psychicky nemocných rychle roste. Čím je to způsobeno?

HOLLÝ: Zlepšila se diagnostika. Je širší nabídka léčby, což také přitahuje pacienty do našich ordinací. Registrujeme nárůst ve všech věkových skupinách, ale především přibývá pacientů s demencemi v souvislosti se stárnutím populace. Roste i počet poruch vyvolaných stresem, úzkostné a depresivní stavy. U nich ale není tempo tak rychlé jako u demencí.

Zvyšuje se počet lidí ošetřených v ambulancích. Klesá totiž stigma a více se o duševních poruchách hovoří. Léčba je relativně dobře tolerovaná. Nediskvalifikuje už tolik pacienty ze života.

ČESKÁ POZICE: Podle zdravotnických statistik roste počet uživatelů ostatních drog, ale překvapivě klesá počet závislých na alkoholu. Čím to je?

HOLLÝ: O tom, zda počty alkoholiků opravdu klesají, můžeme spekulovat, protože spotřeba alkoholu roste. Klesá počet závislých, kteří se léčí, což souvisí s nabídkou péče. Systém terénní péče o alkoholiky se v devadesátých letech rozpadl a specializovaných ambulancí na alkoholismus a toxikomanii je stále méně. Například v Praze jsou tři, ve středních Čechách jen další tři.

Roli hraje i legislativa. Pokud diagnostikujete u pacienta závislost na alkoholu, musíte ho podle zákona na dva roky zbavit řidičského průkazu. Respektive se mu vrátí až po dvou letech prokázané abstinence. Takže o něj může přijít navždy, přestože bude pít mnohem méně nebo bude mít recidivu jen jednou ročně. Toto nařízení, které platí již čtyři roky, se mezi lidmi velmi rychle rozkřiklo. Lidé o řidičák nechtějí přijít, a proto léčbu nevyhledávají, přestože je již můžeme léčit farmakologicky.

ČESKÁ POZICE: Proč ubývají ambulance pro alkoholismus a toxikomanii?

HOLLÝ: Nemáme nové lidi. Tato práce není příliš atraktivní, je značně frustrující. Pojišťovna její složitost nezvýhodňuje, i když s sebou nese vysokou administrativu, což zvyšuje náklady ordinace. Navíc odborník na závislosti musí mít specializaci i v psychiatrii, v tom případě se raději věnuje psychiatrické klientele. Navzdory tomu většina psychiatrických ambulancí ošetřuje i závislé, ale nevykazují to jako specializovanou péči.

ČESKÁ POZICE: Jak duševní onemocnění vznikají? Jde o chemickou reakci?

HOLLÝ: To kdybychom věděli, přebíráme ve Stockholmu Nobelovu cenu. Nepochybně ale tyto nemoci, které jsou tu již odpradávna, vznikají v souvislosti s vývojem mozku a s prostředím, v němž se člověk nachází. V historii jsou popsaná onemocnění v královských rodinách i další příběhy. Sondou do fungování lidského mozku z hlediska chemie je objev účinků některých přírodních alkaloidů. Ukázalo se, že dokážou vyvolat sekundární depresi.

Pak se objevily látky, které dokážou zlepšovat náladu. Nemocným se nejprve podávalo opium a potom byla náhodou objevena antidepresiva – podobně to bylo i s antipsychotiky. Část onemocnění je podložena geny a mírou snášenlivosti stresu, která se liší člověk od člověka. Někdo má velkou tragédii v rodině a zvládne to, a někdo podlehne nemoci, i když řeší méně závažné problémy.

Velkou roli v procesu hraje serotonin, jehož nedostatek způsobuje změny nálady, depresi, poruchy spánku, podrážděnost, až agresivitu. Můžeme se sice díky zobrazovacím metodám podívat do mozku a sledovat, co v něm probíhá, kde je zvýšená či snížená aktivita, ale k poznání máme pořád dlouhou cestu.

ČESKÁ POZICE: Za jakých okolností duševní choroba propuká?

HOLLÝ: Hlavním spouštěcím faktorem u řady onemocnění je stres, zejména chronický nekontrolovaný stres. Často se dává příklad, že nejčastějším důvodem stresu jsou chronické problémy v manželství nebo třeba nezaměstnanost.

V nástupu duševní choroby hrají roli vždy tři faktory: náš hardware, tedy to, co máme v mozku. Dále to, co jsme prožili v raném dětství, tedy v době, kdy se mozek formoval. Třetím faktorem je životní situace, například chronický stres, nebo u některých nemocí je to jen jednorázový spouštěč jako je intoxikace, tragédie, u mladých maturita a podobně.

Když se například sledovala nemocnost v automobilkách, nejvíc nemocných bylo ve středním managementu. Tedy u lidí, kteří seshora dostávali příkazy, dolů je měli předávat a zase schytávali všechnu nelibost od podřízených. Váha faktorů se u různých poruch liší.

ČESKÁ POZICE: Překvapil mě údaj, že více než čtvrtina obyvatel Evropy je duševně nemocná. To je hodně!

HOLLÝ: Je to odhadovaný výskyt. Všichni lidé samozřejmě nejsou léčeni. Spektrum závažnosti nemocí je navíc rozdílné. Nezanedbatelné procento tvoří fobie, s nimiž lze běžně fungovat. Závažných onemocnění je méně, ale v průběhu života nějakou formou duševní poruchy onemocní zhruba polovina populace.

ČESKÁ POZICE: Podle statistik rychle rostou nemocní v nejmladší věkové skupině do 19 let. Čím to je?

HOLLÝ: V dětské psychiatrii se lépe diagnostikuje. Mnohé z toho, co se dříve považovalo za výchovné problémy, je nemocí. Jde o děti s ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou – pozn. red.). Musí se ale hledat vyváženost, aby se to s diagnózami u dětí nepřehánělo. To je problém spíš USA, kde je na některé léky uvolněná reklama i mimo odborné časopisy, takže mohou útočit přímo na rodiče. Roste i počet dětí s poruchami autistického spektra. Jsou různé spekulace o důvodu – od životního stylu po stravovací návyky –, ale jasné vysvětlení neznáme.

ČESKÁ POZICE: Můžete odhadnout celkové náklady na léčbu duševních chorob v České republice?

HOLLÝ: Máme celkem kvalitně zpracovanou publikaci, která analyzuje náklady na veškeré poruchy mozku, nejen psychiatrické, ale i neurologické. Analýza vychází z evropských čísel, která jsou posazena do českého prostředí. Náklady na psychiatrická onemocnění představují ročně sto miliard korun. V částce jsou nejen přímé, ale i nepřímé náklady. Ty představují asi dvě pětiny z celkové částky.

ČESKÁ POZICE: V souvislosti s potřebou reformy psychiatrie se uvádí, že obor je podfinancovaný. Kolik peněz jde na léčbu přímo z veřejného zdravotního pojištění?

HOLLÝ: Přímá konzumace léků dosahuje částky okolo dvou miliard korun. Celkově jde na psychiatrii něco okolo osmi miliard korun, což je těsně pod třemi procenty zdravotnického rozpočtu. Je to tedy necelá desetina částky, co nás tyto nemoci stojí celkem. V Evropě činí podíl na zdravotnických výdajích osm procent, my jsme na předposledním místě, za námi jsou už jen Slováci. Psychiatrie je na chvostu společenského zájmu.

ČESKÁ POZICE: Těžiště reformy by mělo spočívat v přesunu části péče z tradičních léčeben do ambulantní sféry. Jak by to mělo probíhat?

HOLLÝ: Základní restrukturalizace lůžkové péče je ve dvou rovinách. První je redukce celkového čísla o zhruba čtvrtinu. Chtěli bychom dosáhnout toho, aby bylo méně lidí hospitalizovaných. Nyní máme sto lůžek na 100 tisíc obyvatel, průměr Evropy se pohybuje mezi čtyřiceti a šedesáti. Ale nechceme v první fázi reformy snížit jejich počet na polovinu. Rychlá řešení nedopadají dobře.

Abychom dokázali číslo zpřesnit, připravují se na ministerstvu zdravotnictví analýzy. Druhou rovinou je redistribuce lůžek. V této chvíli je jich naprostá většina soustředěna asi v deseti léčebnách. Dobřany, Bohnice, Opava a Kroměříž mají dohromady více než čtyři tisíce lůžek z celkových deseti tisíc. Aby se dostala blíže k pacientovi, musíme lůžka jinak rozmístit.

ČESKÁ POZICE: Podle jakého klíče?

HOLLÝ: Častá kritika zní, že je-li někdo vážně nemocen somaticky (tělesně – pozn. red.), musí dojet do centra specializované péče. Nejsme proti centralizaci pro obtížně diagnostikovatelné pacienty, ale nyní nemáme v regionech pro pacienty nic. Kdežto v somatické medicíně jsou dvě stovky všeobecných nemocnic, které odvedou běžnou i specializovanou péči. Psychiatrická oddělení má jen 29 z nich, proto by měla vzniknout i v dalších nemocnicích.

Nyní připravujeme standard, co má toto akutní oddělení umět. Aby fungovalo jako předstupeň hospitalizace v zařízení specializované péče. Role psychiatrických nemocnic zůstane ve specializované péči, například o pacienty s ochranným léčením nebo pro chronické průběhy některých nemocí, jež pacienty výrazně handicapují. Zatím nemáme dostatečně rozvinutý komunitní systém, aby mohli být ošetřováni ve vlastním prostředí.

ČESKÁ POZICE: Reforma si podle všeho vyžádá více odborného personálu. Bude dostatek odborníků, psychiatrů, sester?

HOLLÝ: To je jeden z kritických momentů, který nás vede k tomu, že není možné reformu dělat rychle. Děláme již první kroky, jako vzdělávací kurzy pro sestry či více rezidenčních míst pro mladé lékaře. Navíc je musíme motivovat, aby chtěli do jiných forem péče přecházet.

ČESKÁ POZICE: Co se stane s obřími léčebnami, když se jim vezmou lůžka?

HOLLÝ: To je další z kritických míst reformy. Ale pravdou je, že redukce počtu lůžek v léčebnách o čtvrtinu povede jen k tomu, že lidé budou moci žít v normálních, lidských podmínkách, a nikoli po deseti na pokoji s jednou koupelnou na patře bez závěsu. Takže problém zbytečných budov nenastane.

ČESKÁ POZICE: Jak velký podíl pacientů vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci?

HOLLÝ: Toto číslo musíme vždy přirovnat k úrovni služeb v komunitě, které se nyní blíží nule. Nyní je v psychiatrických nemocnicích dlouhodobě hospitalizováno okolo 2,5 tisíce pacientů. Další dva tisíce lidí jsou v zařízeních sociální péče se zvláštním režimem. Jde tedy o zhruba pět tisíc lidí, kteří nejsou schopní žít pří současných službách v komunitě doma. Proto potřebujeme zlepšit fungování zdravotně-sociálního systému, jeho propojenost a rozvinout služby v terénu. Počet hospitalizovaných se potom sníží.

ČESKÁ POZICE: Reforma plánuje vznik asi stovky center duševního zdraví. Není to hodně?

HOLLÝ: Už toto číslo je kompromisní. Centrum není schopné obsloužit větší region, než který má sto tisíc obyvatel. Naprostá většina dobře fungujících komunitních služeb v Itálii, Nizozemsku či Norsku je nastavena spíš na 50 až 60 tisíc obyvatel. Má jít o péči pro lidi v jejich přirozeném prostředí. Jinak bude terénní tým potřebovat mnohem více peněz na dopravu než na péči a také se nezorientuje v přirozeném prostředí pacientů. Musí znát jejich praktického lékaře, zubaře, sociální pracovníky, rodinu, sousedy. To vše je zdroj informací, jak nemocný funguje.

ČESKÁ POZICE: Na jakém podkladě budou centra vznikat, pokud podobné služby takřka neexistují?

HOLLÝ: Musí se začínat obráceně, tedy využít jakékoliv ohnisko péče, které v regionech je. V sociálních službách již existují a specializují se na duševně nemocné. Probíhá také projekt Standard kvality vybudovaného prostředí, který by měl dát odpověď, kde můžeme něco využít a kde by takové středisko v daném regionu mohlo být. Mělo by být v dopravní dostupnosti, v běžné občanské zástavbě, v přirozeném centru regionu. Ale je fakt, že v jejich vzniku budou muset hrát velkou roli kraje.

ČESKÁ POZICE: Tato centra by měla poskytovat zdravotně-sociální péči v celé šíři psychiatrických diagnóz – od závislostí až například po demence?

HOLLÝ: Ano, v budoucnu by měly pro všechny skupiny existovat komunitní služby. V prvním kroku se ale soustředíme na vážná psychická onemocnění, jako jsou psychotické choroby nebo vážnější poruchy nálad či osobnosti. Cílové skupiny závislých a gerontopsychiatrických pacientů v této chvíli do projektu přímo nezačleňujeme. Už nyní je totiž příliš komplikovaný a rozsáhlý.

ČESKÁ POZICE: Co vše budou centra pacientům nabízet?

HOLLÝ: Měla by být střediskem terénních aktivit. Nebudou to velké instituce, kam budou pacienti přiváženi, ale týmy budou fungovat v terénu. Budou určena pro dlouhodobě hospitalizované pacienty nebo pro ty, kteří jsou ve fenoménu otáčecích dveří, tedy bývají často hospitalizovaní.

Měli bychom jim poskytovat asertivní zdravotní péči, tedy zvyšovat jejich přilnavost k léčbě a psychosociální rehabilitaci. Podporovat nemocné v běžných životních situacích, a tím snižovat míru jejich stresu. Pomáhat jim, aby pečovali o svůj tělesný stav, hlídat preventivní prohlídky, stravovací návyky i životní styl. Což může v konečném důsledku vést k redukci celkových nákladů.

Dnes tito pacienti často přicházejí do nemocnic ve velmi zdevastovaném tělesném stavu. Někdy lékaři přehlížejí tělesné problémy duševně nemocných se zevšeobecňujícím prohlášením: to máte od nervů. Když se tyto projevy neřeší, nemocní pak musejí konzumovat drahou, akutní péči.

ČESKÁ POZICE: Vedle těchto center má ještě fungovat ambulantní sféra?

HOLLÝ: Pacientů, o něž budou pečovat centra duševního zdraví, je okolo dvou set, dvou set padesáti na sto tisíc obyvatel. Jde o náročnou klientelu, která nyní potřebuje lůžkovou péči. Ambulance zůstanou pro běžné neurotické a depresivní poruchy, jež nemocného nehandicapují, nevzniká u nich defekt osobnosti.