Porod jako kulturní konstrukt společnosti

Před více než 20 lety zveřejnila americká kulturní antropoložka Robbie E. Davis-Floydová průkopnickou knihu Birth as an American Rite of Passage (Porod jako americký přechodový rituál, 1992), která se v roce 2004 dočkala druhého vydání. Mnohé předložené teze však nezestárly a stále je třeba se nad nimi zamýšlet.

Davis-Floydová vychází z výsledků výzkumu stovky amerických rodiček a z rozboru amerického porodnického systému a lékařského pojetí standardních postupů při normálním porodu. A předkládá tezi, že západní standardizované a technické pojetí porodu je výrazem víry ve vládu technologií nad přírodou a touhy dostat pod kontrolu přirozené, ale nevyzpytatelné tělesné procesy. Z tohoto hlediska jde o projev západního přesvědčení, že kultura je nad přírodou, jejíž nedokonalosti věda a technika napravuje.

Rituální postupy

Podle Davis-Floydové lze považovat připojování rodičky na monitorovací přístroje či provádění epiziotomie za úsilí udělat z porodu technický fenomén predikovatelný, a tedy kontrolovatelný vědecky ověřenými postupy.

Antropolog si všimne, že bez ohledu na jednoznačné lékařské úspěchy lze zaznamenat u běžného porodu ritualizované chování zdravotnického personálu srovnatelné s rituály v jiných kulturách, na něž se však pohlíží jako na „primitivní“. Také ty se snaží rituálními postupy dostat pod kontrolu nevyzpytatelný a riskantní příchod člověka na svět.

Davis-Floydová se domnívá, že se při porodech rutinně provádí řada postupů a zákroků, ke kterým není jasný důvod, a protože jde o standardně opakované činnosti, vykazují ritualizované chování. A dále rozvíjí myšlenku, že současný západní přístup k porodu je výrazem technického pojetí člověka, které začalo klíčit v 17. století a prosadilo se v následujícím století. Přitom se odvolává na francouzského filozofa Reného Descarta (1596–1650), jenž jako jeden z prvních vypracoval teorii člověka-stroje.

Dle této teorie je člověk pouze dobře seřízený samohybný stroj, který se musí v případě poruch opravit lékařským zásahem. Tělo člověka ovládá lidský duch, který je na organismu nezávislý, protože náleží do jiného řádu bytí.

Takové pojetí člověka dle Davis-Floydové vyústilo do technického přístupu k lidskému organismu a promítlo se i do porodnické praxe, která se od vzniku klinik v 18. století stále více přesouvala do specializovaných lékařských pracovišť. Z nich se vyvinuly současné dobře organizované instituce, jejichž cílem je přivádět děti na svět pod odborným dohledem personálu, jenž dodržuje stanovené předpisy a standardizované postupy.

„Továrenský“ přístup

Robbie Davis-Floydová je autorkou či spoluautorkou několika knih a desítek odborných studií, v nichž se zaměřuje na výklad porodu z mezikulturního hlediska, například Cyborg Babies (Kyborgské děti, 1998) či Birth Models That Work (Modely porodu, které fungují, 2009). Z postu kulturní antropoložky se v nich táže po kulturních koncepcích a stereotypech, jež se podílejí na formování představy o ideálním průběhu standardního porodu.

Z hlediska kulturní antropologie se uceleně tématem porodu dosud zabývalo jen málo autorů a autorek, přičemž jde o zajímavé a kulturně citlivé téma. Dokládají to i vášnivé odborné i laické diskuse okolo soudního procesu s Ivanou Königsmarkovou, který názorově rozděluje českou společnost.

Zastánci domácích porodů argumentují „továrenským“ přístupem k porodu a jeho zbytečnou medicinalizací. Domácí porod je spojený s představou pohodlí domova, láskyplných vztahů a s poctivým a zainteresovaným přístupem. Sugeruje dojem, že v domácím prostředí se dostane rodičkám lepšího zacházení a služeb.

Je však nezpochybnitelné, že porod na specializovaných pracovištích přináší výhody profesionálních zákroků v případě ohrožení dítěte a matky při případných komplikacích. Díky odborné péči, které se rodičkám dostává, se drží novorozenecká úmrtnost v Česku velmi nízko – v řádu promile. Čísla jsou přesvědčivá ve srovnání s daty z takzvaných tradičních společností, kde se novorozenecká úmrtnost často pohybuje v řádech procent, někdy i desítek.

V takových komunitách, které mnozí zastánci přirozených porodů dávají za příklad, je úmrtnost dětí i rodiček u porodu a po něm mnohdy značně vysoká. Navzdory kladům porodnických zařízení stále více žen volí domácí porod, který považují za zdravější pro potomka a psychicky a tělesně přijatelný pro ně.

Tři fáze

Davis-Floydová se domnívá, že rození dětí se na amerických odborných pracovištích odehrává jako svého druhu rituál, při kterém se uplatňují lékařské postupy, pro něž není vždy jasný důvod. A ve shodě s antropologickou teorií jej definuje jako uspořádané a opakující se symbolické naplňování kulturních hodnot a představ. Řečeno jinak, při rituálu dávají společností sdílené kulturní hodnoty ražbu lidskému jednání.

Davis-Floydová se soustředila na výklad porodu jako přechodového rituálu. Přitom ji inspirovala teorie rituálů přechodu, kterou vypracoval na začátku 20. století francouzský folklorista německého původu Arnold van Gennep (1873–1957). Rituály přechodu slouží k transformaci jedince z jednoho sociálního stavu do druhého. Typickou ukázkou jsou iniciační rituály, při nichž se z dívek stávají ženy, z chlapců muži či z gravidních žen matky.

Davis-Floydová využila Gennepem navržené trojfázové schéma rituálu, které aplikovala na porodnictví. V první etapě nastává odloučení jedince od zbytku společnosti, jenž se pak nachází v prahovém postavení, kdy pozbyl dřívějšího společenského stavu, ale dosud nenabyl nového. Ten je uznán až ve třetí fázi zvané přijetí, kdy se jedinec vrací do společnosti již v novém sociálním stavu.

Davis-Floydová se soustředila na liminální (prahovou) fázi přechodového rituálu a podává z tohoto hlediska výklad příprav na porod i porod samotný. Dle ní znamená příchod ženy do porodnice vstup do prahové fáze rituálu. Gennep věnoval celou kapitolu své knihy Les rites de passage (Přechodové rituály, 1909) těhotenství a porodu a povšiml si, že rituály spojené s porody začínají separací žen do porodních chýší či jiných speciálních míst.

Transformace z muže v otce

Davis-Floydová poukazuje na skutečnost, že v USA nastává nejen separace žen od zbytku společnosti, ale alespoň na krátký čas také od partnera, pokud chce být přítomen u porodu. Zdůrazňuje totiž, že partnerovi či manželovi rodičky se zpravidla neumožňuje přítomnost po celou dobu porodu. Obvykle totiž nastane alespoň dočasná separace rodičky a partnera, kdy muž musí vyčkat v čekárně či vyplňovat dokumenty.

Tím, že se umožňuje partnerovi být přítomen porodu, usnadňuje se jeho vlastní transformace z muže v otce, protože se stává očitým svědkem narození svého potomka, současně je přítomen přeměny své partnerky v matku.

Zároveň instituce rozhoduje o jeho přítomnosti, či nepřítomnosti při porodu. Personál má totiž právo kdykoli vyloučit doprovod od porodu. Dává se tím najevo nadvláda instituce nad jedincem. Celý proces ústí dle Davis-Floydové ve vděčnost otce instituci a nakonec i celému systému za to, že umožnila příchod jeho potomka na svět.

Diktát a kontrola instituce

Podíváme-li se z mezikulturní perspektivy na porod, není rozdíl mezi porodní chýší například u novoguinejských Ndumbů a porodnickým zařízením v USA. Po odloučení žen do porodnických zařízení se dostává porod pod diktát a kontrolu instituce, což se znakově projevuje v oděvu, který rodičky musí přijmout, a v řadě dalších procedur, jimž se musí zpravidla podřídit.

Standardně podstupují například klystýr a oholení pubického ochlupení. Běžně se provádí také umělé protržení vaku blan (amniotomie). Obvykle se také od žen vyžaduje poloha rodičky na zádech, nikoli proto, že ji ulehčuje porod, ale protože usnadňuje personálu přístup k rodidlům ženy. Uvedené procesy a postupy mají dle Davis-Floydové své jasné rituální funkce, protože tyto a jiné procesy a procedury se provádějí plošně.

A domnívá se, že každý postup během porodu nese symbolickou rituální funkci – například odložením vlastního oděvu a přijetím institucionálního se z rodičky sejme individualita.  Klystýr a oholení pubického ochlupení mají rovněž svou rituální funkci – naznačuje se jimi, že v privátu je žena nečistá, zatímco po vstupu na porodní sál se stane díky zásahu instituce čistou.

Dle Davis-Floydové navíc oholení pubického ochlupení symbolicky vyjadřuje, že žena od té chvíle patří instituci a je srovnatelné s ostříháním vlasů mariňákům, kteří narukují do služby a od té chvíle patří armádě. Postupně rozebírá jednotlivé kroky, zásahy a procedury během standardního porodu v porodnických zařízeních a provádí jejich interpretaci jako součástí promyšleného rituálu.

Nahrazování tradičních postupů

Z antropologické literatury se ví, že přechodové rituály, zejména iniciační, jsou spojené s bolestí a utrpením. U porodu ve vyspělých západních společnostech se naopak projevuje tendence eliminovat bolest rodiček podáváním utišujících prostředků. Davis-Floydová v tom spatřuje inkarnaci přístupu západní společnosti k bolesti vůbec. A dává tendenci ulevovat od bolesti do souvislosti jednak s negativními postoji k bolesti, jednak s technokratickou teorií člověka-stroje. Bolest totiž připomíná naši závislost na přírodě a lidskou slabost.

Technokratický model lidského těla jako stroje vede ke snaze ulevit si od bolesti – kávovar či mixér také netrpí bolestí, a pokud je jim věnována náležitá péče, mohou dlouhodobě spolehlivě pracovat. Úleva od bolesti tudíž umožňuje technologickou transcendenci – uniknout z podřízenosti přírodě. A sekce neboli císařský řez je jednou z forem eliminace bolesti.

Helain Selinová si v úvodu ke své knize Childbirth Across Cultures (Porod napříč kulturami, 2009) všímá zajímavých trendů v porodnictví. Především zjistila, že „moderní“ medicinalizovaný porod se šíří do celého světa a nastává nahrazování tradičních postupů. V USA se trvale zvyšuje podíl porodu císařským řezem.

Národní centrum zdravotní statistiky uvádělo pro rok 2006 takových porodů o něco více než 31 procent a dle Selinové nastal 50procentní nárůst za pouhých předchozích deset let. Podle aktuálních údajů na stránkách centra tento trend pokračuje – podíl porodů císařským řezem na sto živě narozených dětí dosáhl jedné třetiny.

Podle Selinové narůstají porody císařským řezem v neevropských kulturách, kde se z něj stává módní záležitost. V některých čínských porodnicích dosáhl podíl tohoto porodu 90 procent. Ironií podle ní je, že v nezápadních společnostech lidé mnohdy spojují „moderní“ porod s císařským řezem a medicinalizací porodu, v USA se naopak objevuje trend demedicinalizovat rození dětí.

Biokulturní událost

Davis-Floydová i další autoři a autorky dokládají, že porod je sice přirozený proces determinovaný anatomicky a tělesnými pochody, ale existují kulturně sdílené představy o správném příchodu dětí na svět. Komparativní studie a knihy ukazují, že v každé kultuře se vyvinuly specifické názory na porodní postup i poporodní péči.

První významné výsledky zkoumání těhotenství a porodu z mezikulturního hlediska se objevily již v padesátých letech 20. století a narostly v šedesátých. Na konci sedmdesátých let se objevila průlomová kniha Brigitte Jordanové Birth in Four Cultures (Porod ve čtyřech kulturách, 1978), v níž srovnala názory a postupy při porodu v Nizozemsku, Švédsku, USA a u Mayů (Yucatan). Jádro knihy tvoří poznatky, jež získala během dlouhodobého výzkumu u Mayů.

Srovnávací přístup usnadňuje pochopit porod jako biokulturní událost. Všude na světě je sice průběh porodu do značné míry stejný, nicméně liší se jeho pojetí. Kdo smí být u porodu, jak se zachází s novorozencem, zda je od počátku s matkou, kdy se dítěti dává jméno, jaké jsou hygienické normy, jaká se volí poloha při porodu či zda se v jeho průběhu nasazují utišující prostředky.

Klíčová otázka

Debata se sice od prvního vydání knihy Davis-Floydové posunula a mění se názory na některé otázky spojené s porodem, ale je evidentní, že kniha stále nastoluje klíčovou otázku – jakým nejlepším způsobem mají lidé přicházet na svět. (Pokud se zajímáte o její aktuální myšlenky, můžete si Davis-Floydovou vyslechnout. V Praze bude mít 6. června přednášku Porod v různých kulturách.)

Tato otázka zůstává otevřená i v Česku, což dokládá nejen zmiňovaná právní kauza spojená s obviněním Königsmarkové. Čeká se totiž také na rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva, jenž řeší žalobu dvou Češek, které se snažily uplatnit své právo na volbu místa porodu. Má se opravdu diktovat, kde a jak má žena rodit?

Podle Davis-Floydové je typický americký přístup k porodu průsečíkem čtyř faktorů – důvěry ve vědu a technologie, patriarchálního uspořádání společnosti a ideje, že instituce jsou nad jedincem a jeho potřebami a přáními. A nelze si nevšimnout rezonance s myšlenkami francouzského neostrukturálního filozofa Michela Foucaulta (1926–1984), jenž v řadě prací vyjádřil své názory na biopolitiku a biomoc, kdy stát uplatňuje svrchovanou kontrolu nad populací, její reprodukcí a zdravím.

Projevuje se to v odborných expertizách, klasifikacích nemocí či v uspořádání a chodu institucí, které dozorují zdraví společnosti a její reprodukci. Foucault prokazuje, že vědění je forma moci. Jde o pojetí vědění coby historicko-kulturního konstruktu, jenž vytváří a zároveň ospravedlňuje moc nad druhými. To se projevuje například ve standardních postupech při normálním porodu.

Člověk-stroj

Davis-Floydová se sice neodvolává na Foucaulta, ale je zřejmé, že současné standardizované přístupy k porodu, které jsou založené na technokratickém modelu a pojetí člověka-stroje, jsou předkládány jako správné a vědecky ověřené, tudíž že je zbytečné je zpochybňovat.

Kdykoli antropolog zaslechne, že je něco přirozené či jedině správné, obvykle zbystří a začne se ptát. Zpozorní, protože vše, co se obecně pokládá za „přirozené“ a „správné“, je obvykle výrazem ústředních kulturních hodnot a idejí, které lidé považují za dané a v běžném životě se nad nimi většinou nezamýšlejí.

Právě proto Davis-Floydová analyzovala porod v USA a zjistila, že jde o svébytný kulturní konstrukt, v němž se odrážejí ústřední hodnoty a ideje americké společnosti. Když jsem studoval knihu Davis-Floydové, vzpomněl jsem si na dílo Konec civilizace Aldouse Huxleyho (1894–1963). V něm se továrním způsobem zajišťuje rození lidí, kteří budou dobře sloužit uspořádání společnosti a nebudou jej zpochybňovat.