Medicína se personalizuje

„Dnes jsme schopní o řadě pacientů říct, jaký je jejich genetický podklad. Jestli budou mít větší šanci, že onemocní nějakou chorobou, ať už dědičnou, nebo jinou. Ateroskleróza začíná mnohdy již v dětství,“ říká v rozhovoru profesor Jaroslav Racek.

Jaroslav Racek, profesor, v plzeňské nemocnici vede Ústav klinické biochemie a... | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Jaroslav Racek, profesor, v plzeňské nemocnici vede Ústav klinické biochemie a... | foto: ČTK
Jaroslav Racek, profesor, v plzeňské nemocnici vede Ústav klinické biochemie a... | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy

Profesor Jaroslav Racek, který v plzeňské nemocnici vede Ústav klinické biochemie a hematologie a současně Ústav lékařské chemie a biochemie UK, v rozhovoru mimo jiné upozorňuje: „Obecný test na rakovinu neexistuje. Tumorové markery, což jsou testy, které jsou patologické u osob se zhoubným novotvarem, mají určité omezení ve své citlivosti. Většinou nezachytí nejmenší nádory, které jsou nejlépe léčitelné. Hodí se velice dobře pro sledování úspěšnosti léčby, pro včasné odhalení recidivy onemocnění. Ale včasný záchyt neumějí.“

LIDOVÉ NOVINY: Kolik se ročně protočí peněz v laboratorní diagnostice?

V laboratorní diagnostice se ročně protočí asi o dvě procenta z celkových nákladů na zdravotnictví

RACEK: V absolutním čísle nevím, ale jde asi o dvě procenta z celkových nákladů na zdravotnictví. To je hodně málo v porovnání s tím, že zhruba 70 procent údajů o nemocném získává lékař z laboratorních testů. Podle jejich výsledků pak může diagnostikovat, kontrolovat léčbu, prognózovat. Zbytek informací získá z anamnézy, jiných vyšetření či zobrazovacích metod.

LIDOVÉ NOVINY: Jak se obor v posledních letech mění?

RACEK: Především se provoz čím dál více automatizuje, takže je třeba méně lidí. Dalším trendem je miniaturizace vzorků, pacientovi se odebírá mnohem méně krve. Dříve bylo třeba deset či dvacet mililitrů na jedno vyšetření, a když bylo třeba ho opakovat několikrát za den, dostali jsme se za týden na objem odpovídající jedné či dvěma transfúzím krve.

Dále se laboratorní obory sdružují do jednoho pracoviště. Dříve jsme mívali zvlášť oddělení například klinické biochemie, hematologie, imunologie či mikrobiologie, často i na různých místech, takže pacientovi se krev odebírala několikrát a posílala se na různá pracoviště. Dnes se většina z nich sdružila, pacientovi se odebere jen jeden vzorek.

Provoz se čím dál více automatizuje, takže je třeba méně lidí. Dalším trendem je miniaturizace vzorků, pacientovi se odebírá mnohem méně krve.

Tato konsolidace laboratorních vyšetření se u soukromých laboratoří prosadila bez problému, protože je ekonomická. Ale v nemocnicích s ní byl problém, když každý obor měl svého primáře, a najednou má být jen jeden přednosta a z ostatních primářů se stanou vedoucí úseku.

LIDOVÉ NOVINY: Kromě toho, že se bere pacientovi méně krve, mění se laboratorní vyšetření i z jeho hlediska?

RACEK: Medicína se personalizuje. Dnes jsme schopní o řadě pacientů říct, jaký je jejich genetický podklad. Jestli budou mít větší šanci, že onemocní nějakou chorobou, ať už dědičnou, nebo jinou – třeba diabetem. Výsledky řeknou, jaká se má zvolit léčba například nádorů či jak dávkovat účinné léky.

Dalším trendem je vysunout akutní vyšetření až k nemocnému. Tedy neposílat vzorky do centrální laboratoře, ale použít nějaký malý přístroj přímo v ambulanci, na akutním příjmu, ve voze rychlé pomoci.

LIDOVÉ NOVINY: Jaká vyšetření lze poskytnout přímo v ordinaci lékaře?

Nemyslím, že by bylo nutné, aby si praktický lékař dělal sám všechny testy, ale firmy, které dodávají přístroje a především reagencie, na to pochopitelně tlačí

RACEK: Je toho poměrně hodně. Otázkou je, je-li to vždy vhodné. Výsledek je sice hned a materiál se nemůže zkazit transportem, ale zase bývají tato vyšetření dražší, výsledky jsou méně přesné a personál, někdy i pacient, který se sám testuje, musí být výborně zaškoleni. Nemyslím, že by bylo nutné, aby si praktický lékař dělal sám všechny testy, ale firmy, které dodávají přístroje a především reagencie, na to pochopitelně tlačí.

LIDOVÉ NOVINY: Co si myslíte o testování CRP, jehož hodnota odhalí, zda mají být nasazena antibiotika, v ordinaci?

RACEK: Nejsem sice příliš příznivcem tohoto rychlého testování, ale zrovna u CRP si myslím, že má své opodstatnění. Zejména v dětských ambulancích, když maminka přivede dítě s horečkou 39 stupňů, může pediatr hned zjistit, zda je nemoc bakteriálního původu, a nasadit antibiotika, nebo jde o virovou infekci.

Sledovat například u diabetika množství albuminu v moči v ordinaci, což ukazuje, zda nejsou ohroženy ledviny, je však zbytečné. Tato nemoc se rozvíjí roky až desítky let, a proto nemáme potřebu znát výsledek týž den.

LIDOVÉ NOVINY: V jakém finančním rozmezí se pohybují ceny laboratorních testů?

Nejsem sice příliš příznivcem rychlého testování, ale zrovna u CRP si myslím, že má své opodstatnění

RACEK: Jsou stále dražší, protože se řada věcí stanovuje mnohem specifičtěji než dříve. Ale zase díky miniaturizaci se spotřebovávají menší objemy činidel, takže ve výsledku nestojí víc. Drahé jsou imunochemické testy, které prokazují určité protilátky nebo antigeny, například troponin při podezření na infarkt myokardu. Stojí v řádu stovek korun, u genetických testů jsou to již tisíce. Oproti tomu běžné základní testy, jako je krevní obraz, minerály, glukóza, stojí řádově desítky korun – je jich však vysoký počet.

LIDOVÉ NOVINY: Myslíte, že jsou čeští pacienti testováni hodně, nebo spíše méně?

RACEK: První, kdo přijde do kontaktu s pacientem, je praktický lékař. Ten indikuje patřičná vyšetření. Samozřejmě, že ho zdravotní pojišťovnami hlídají. Má nastaveny limity jak na léky, tak na tuto vyžádanou péči, které nesmí překročit, jinak je sankcionován. Určitě jsou některé testy dělány zbytečně, ale bez toho to asi nejde, všichni jsme omylní.

Zdravotní pojišťovnami praktického lékaře hlídají. Má nastaveny limity jak na léky, tak na vyžádanou péči, které nesmí překročit, jinak je sankcionován.

Skríningy, jejichž pomocí se vyhledávají nejzávažnější nemoci, jsou v Česku na vysoké úrovni. Skríning vrozených vývojových vad se provádí podle řady laboratorních testů a vyšetření plodu ultrazvukem; při patologickém výsledku bývá indikován odběr plodové vody, kde je přece jenom malé riziko komplikací.

Pojišťovny ale nehradí všechny nejmodernější metody. Například při podezření na výskyt vrozených vývojových vad v těhotenství můžeme prokázat DNA plodu v krvi matky čili neagresivní metodou a jejím rozborem zjistit, trpí-li dítě dědičnou chorobou. Nová metoda ale stojí desítky tisíc korun a rodička si ji musí zaplatit sama, pokud ji chce podstoupit.

Jinak je ale těhotenský skríning u nás propracovaný velmi dobře, stejně jako novorozenecký. Miminka se testují na 13 nejběžnějších, většinou dědičných chorob, jako je fenylketonurie, cystická fibróza, vrozeně snížená funkce štítné žlázy. V dětském věku pak už další plošné testy nejsou, jen cílené u dětí rizikových rodičů, kteří například předčasně prodělali infarkt.

Skríningy, jejichž pomocí se vyhledávají nejzávažnější nemoci, jsou v Česku na vysoké úrovni

V dospělosti se pak testuje hladina glukózy či cholesterolu v určitých časových intervalech. Myslím ale, že by se s těmito testy mělo začít dřív. Zjišťuje se totiž výskyt nejčastějších chorob, jako je diabetes, jímž trpí více než osm procent populace, dalších asi osm procent buď cukrovku má, a neví o tom, nebo má takzvaný prediabetes a riziko aterosklerózy s komplikacemi jako infarkt či mozková mrtvice.

Tyto choroby ale nepropukají až ve 40 letech, kdy se poprvé vyšetřuje cholesterol. Ateroskleróza začíná často již v dětství. Diabetes druhého typu se také posouvá do mladšího a mladšího věku, zejména kvůli špatnému životnímu stylu.

LIDOVÉ NOVINY: Považujete sestavení preventivních prohlídek v dospělosti za dostatečné?

RACEK: Ano. Kromě zmíněných chorob se vyhledává také okultní krvácení ve stolici. Tam je problém v tom, zda se zvolí správný test. Hemoglobin má totiž dvě složky: bílkovinnou – globin, která je typická pro člověka – a nebílkovinnou – hem; ten mají všichni savci stejný.

Diabetes trpí více než osm procent populace, dalších asi osm procent buď cukrovku má, a neví o tom, nebo má takzvaný prediabetes a riziko aterosklerózy s komplikacemi jako infarkt či mozková mrtvice

Dříve se prokazoval hem, pacienti museli před vyšetřením držet dietu a samo vyšetření bylo méně specifické i citlivé. Nyní se již prokazuje i globin, specifický pro člověka. Tento test je citlivější a umí i určit, kolik hemoglobinu je v jednom gramu stolice. To je mnohem průkaznější než testy, jež ukazují jen přítomnost hemoglobinu, nikoli jeho množství.

Ne všichni lékaři ale volí tento test, protože by museli stolici poslat do centrální laboratoře. Jednodušší test si totiž dělají sami v ordinaci, funguje podobně jako těhotenský.

LIDOVÉ NOVINY: Jak se prosazují novinky do úhrad?

RACEK: Těžko. Nové výkony doporučují odborné lékařské společnosti, vyplní takzvaný registrační list výkonu a pošlou jej na ministerstvo zdravotnictví. Tam ho posuzuje Komise k seznamu výkonů. Rozhoduje se nejenom z hlediska jejich průkaznosti, ale i dopadu do výdajů zdravotních pojišťoven.

Musím objektivně přiznat, že komise včetně zástupců pojišťoven je rozumná. Nedávno jsme například s kolegou prosadili nový výkon, který ukáže, jestli je pacient ohrožen sepsí, když se šíří infekce v organismu. Schválený výkon pak musí počkat na další vydání seznamu, což bývá jednou za rok. A nakonec musí každá laboratoř nasmlouvat poskytování výkonu s pojišťovnou.

LIDOVÉ NOVINY: Doporučoval byste lidem, aby si některé testy sami dokoupili?

Nové výkony doporučují odborné lékařské společnosti, vyplní takzvaný registrační list výkonu a pošlou jej na ministerstvo zdravotnictví. Tam ho posuzuje Komise k seznamu výkonů.

RACEK: Pacient je laik, asi by si bez konzultace s lékařem mohl těžko něco sám racionálně ordinovat. Ale každá laboratoř musí mít svého lékaře, konzultace s ním je tedy možná. Také provozujeme projekt Lab Tests Online (www.laboratornitesty.cz), který garantuje naše společnost klinické biochemie.

Je určen laikům, najdou zde informace o laboratorních testech a jejich významu pro pacienty a mohou se nás ptát. Tento projekt, vzniklý původně z iniciativy Americké asociace klinické chemie, dostal vysoké ocenění jako nekomerční webové stránky o zdravotní problematice garantované odborníky.

LIDOVÉ NOVINY: Má smysl, aby se lidé nechali plošně testovat na pravděpodobnost, jestli jim hrozí rakovina?

RACEK: Obecný test na rakovinu neexistuje. Tumorové markery, což jsou testy, které jsou patologické u osob se zhoubným novotvarem, mají určité omezení ve své citlivosti. Většinou nezachytí nejmenší nádory, které jsou nejlépe léčitelné. Hodí se velice dobře pro sledování úspěšnosti léčby, pro včasné odhalení recidivy onemocnění. Ale včasný záchyt neumějí.

Pacient je laik, asi by si bez konzultace s lékařem mohl těžko něco sám racionálně ordinovat. Ale každá laboratoř musí mít svého lékaře, konzultace s ním je tedy možná.

Pak jsou genetické testy, které mohou odhalit sklon k rakovině v určitých případech. Například nositelky určitých genů mají velkou pravděpodobnost, že onemocní rakovinou prsu či vaječníků. Pak se ale musí rozhodnout, co budou dělat, jestli častěji chodit na kontroly, nebo podstoupí preventivní operaci. A nastupují i těžce řešitelné etické otázky, že by se o jejich prognóze neměl dozvědět zaměstnavatel či pojišťovna. Navíc nejzávažnější rakoviny – prsu, děložního čípku a tlustého střeva – se plošně testují.

Diskutovalo se také o testování PSA, jež může prokázat karcinom prostaty. Po velkých studiích se ale nezavedl, protože ti, kdo se podrobili skríningu, a ti, kdo na něj nechodili, měli přibližně stejnou vyhlídku na přežití.

LIDOVÉ NOVINY: Co si myslíte o komerčních nabídkách lékařů nebo i laiků, kteří mají různé přístroje, z nichž vyčtou jejich zdravotní stav?

RACEK: Tito podnikatelé používají přístroje, které vypadají velmi sofistikovaně. Bez kapky krve vás vyšetří, mnohdy jen sondami, a po šesti minutách znají výsledek. To, co my vyšetřujeme pracně a za drahé peníze v laboratoři, mají hned. Pacient bývá předem vyzpovídán, takže ten, kdo ho „vyšetřuje“, trochu ví, o co by mohlo jít. Výsledky těchto testů jsou ale nevěrohodné a nespolehlivé. Divím se tomu, že jim lidé věří.

LIDOVÉ NOVINY: Lidé rádi věří na zázraky...

Existují genetické testy, které mohou odhalit sklon k rakovině v určitých případech. Například nositelky určitých genů mají velkou pravděpodobnost, že onemocní rakovinou prsu či vaječníků.

RACEK: To určitě. Ať už jde o bezkrevné vyšetření, či o živou kapku krve v temném poli mikroskopu, nebo o vlny, jimiž se ozařuje mezimozek s cílem vyléčit diabetickou polyneuropatii, vždy jde o čistokrevný podvod. Tyto osoby se obohacují na základě důvěřivosti či hlouposti pacientů, kteří za nimi chodí.

Několik známých na takovém vyšetření bylo, proto vím, jak probíhá. Paní doktorka řekne: „Vy jste překyselený, nejezte jogurty.“ Anebo nařídí bezlepkovou dietu, která je velmi drahá, když není důvod ji dodržovat, když nejde o celiakii. Nebo zakáže citrusové plody. A pacientka řekne: „Ale já mám tak ráda citrony, co budu bez nich dělat?“ Takže paní doktorka reaguje: „Počkejte, já se ještě podívám na obrazovku... vlastně citrony můžete.“ Pacient zaplatí několik tisíc korun a je vyšetřený.

Nevěřím, že lze tepelnou sondou vyšetřit nějaký signál, a i kdyby ano, jak se pozná, že je od sodíku, či draslíku? Jedna pražská laboratoř na pokyn ministerstva zdravotnictví poslala na toto vyšetření dobrovolníky. Výsledek byl, že přístrojem nepoznali dekompenzovaného diabetika s vysokou hladinou glukózy v krvi, nepoznali pacienta s anémií a selháním ledvin a pacienta s leukemií. Všechny označili za zdravé.

Nevěřím, že lze tepelnou sondou vyšetřit nějaký signál, a i kdyby ano, jak se pozná, že je od sodíku, či draslíku?

Jako expert pro krajský úřad jsem v posudku doporučil, aby takové vyšetřování zakázali. Roky se nic nedělo, nakonec to zakázalo ministerstvo zdravotnictví. No, a ti poskytovatelé přejmenovali přístroj a vesele dál „léčí“. Poskytují dokonce i konzultace lékaře a k platbě přijímají stravenky.

LIDOVÉ NOVINY: Jaký máte názor na lékaře, kteří se k něčemu podobnému propůjčí?

RACEK: Není možné, aby ten, kdo má lékařský diplom, nevěděl, že je to podvod. Absolutně. Podobných metod je spousta a množí se jako houby po dešti. Lidé třeba pijí chlorečnan sodný, který se přidává do vody v bazénech, a jeho propagátoři dokonce říkají, že se může podat do žíly.

LIDOVÉ NOVINY: Nebo má prý uzdravovat koloidní stříbro...

V posudku pro krajský úřad jsem psal, že tito poskytovatelé vědomě uvádějí pacienty v omyl, a ptal jsem se, zda nejde o trestný čin. Dodnes jsem nedostal na svůj posudek odpověď – a jsou to již více než tři roky.

RACEK: To také. Kdyby ho lidé vypili moc, budou vypadat jako ten neúspěšný kandidát na prezidenta, zmodrali by. Stříbro má antiseptické účinky a sype se do studní, když se chce dekontaminovat voda. Ale pít ho bych určitě nedoporučoval.

LIDOVÉ NOVINY: Poskytovatelé podobných metod ale přece musejí vědět, že jde o podvod.

RACEK: Určitě. Nikdo jim v tom však účinně nebrání. Ve zmíněném posudku pro krajský úřad jsem psal, že tito poskytovatelé vědomě uvádějí pacienty v omyl, a ptal jsem se, zda nejde o trestný čin. Dodnes jsem nedostal na svůj posudek odpověď – a jsou to již více než tři roky.

LIDOVÉ NOVINY: Kdo může takovou činnost zastavit?

RACEK: Když není provozována jako zdravotnické zařízení, nemůže zasáhnout ani lékařská komora. Podle mě by ale mohla zasáhnout, je-li tam lékař, který je členem lékařské komory, povinně ze zákona. Mnohdy to ale nejsou lékaři.

Jaroslav Racek (64)

  • Absolvoval Lékařskou fakultu UK v Plzni, specializoval se na klinickou biochemii a v roce 1997 byl jmenován profesorem.
  • V plzeňské nemocnici vede Ústav klinické biochemie a hematologie a současně stojí v čele Ústavu lékařské chemie a biochemie UK.
  • Je členem řady odborných společností, vědeckých rad i dalších organizací, předsedá Společnosti klinické chemie a biochemie. V recenzovaných časopisech publikoval 300 článků, je autorem šesti monografií a na dalších dvanácti se podílel. Má tři vynálezy.

Diskuse neobsahuje žádné příspěvky.