Jak lépe využít přístroje na odhalování nádorů

Důmyslných kamer, které pomáhají lékařům u onkologických pacientů určit další postup, je v Česku sedmnáct. V některých nemocnicích je ale neumějí využít naplno a tyto drahé přístroje často leží ladem.

Pavel Bartošek 14.12.2018
Sono. | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Sono. | foto: www.fnbrno.cz
Sono.

Paní Vlasta ze Žatce bojuje už více než čtyři roky s rakovinou. Kvůli nemoci zamířila předminulý týden do ústecké Masarykovy nemocnice, kde podstoupila vyšetření na špičkovém diagnostickém přístroji. Ten rozezná, jaký rozsah mají její metastáze a zda se nemoc podařilo léčbou zastavit. Takových důmyslných kamer, které pomáhají lékařům u onkologických pacientů určit další postup, je v Česku sedmnáct. V některých nemocnicích je ale neumějí využít naplno a přístroje za desítky až více než sto milionů korun tam často leží ladem.

Podle Národního registru hrazených zdravotních služeb loni vyšetřili v pěti z celkových 14 Center pozitronové emisní tomografie, jež těmito přístroji disponují, v průměru méně než pět pacientů za jeden pracovní den. A to je málo – optimálních je zhruba 15 pacientů. „Není možné, abychom měli špičkovou technologii v komplexních centrech a z neznámých důvodů ji nevyužívali dostatečně,“ řekl LN profesor Vlastimil Válek, přednosta radiologické kliniky brněnské fakultní nemocnice.

Doporučený klinický postup

Navíc se ukázalo, že pracoviště mají pro tato vyšetření různé indikace – pacientovi s určitým typem rakoviny ho někde udělají a jinde ne. „Není pro to žádné logické vysvětlení, takže se snažíme zjistit, proč to tak je a zda jsou to objektivní důvody, nebo zda je za tím neznalost,“ dodal Válek. Odborníci se nyní také snaží ověřit, zda údaje z národního registru odpovídají realitě, protože jsou alarmující.

Pracoviště mají pro vyšetření různé indikace – pacientovi s určitým typem rakoviny ho někde udělají a jinde ne. Vzniknout má i doporučený klinický postup pro vyšetření. Ten jasně určí, které pacienty a s jakou diagnózou má lékař poslat „do tunelu“.

„Koupit přístroj, který není využívaný, je pro mě absurdní záležitost. Jestliže dělá dvě vyšetření denně, tak to ztrácí smysl a nechápu, jak je to možné,“ diví se profesor Julius Špičák z IKEM a místopředseda zdravotního výboru sněmovny za ANO. Přístrojová komise ministerstva zdravotnictví by proto podle Válka neměla povolovat nákup dalších kamer. Cílem je lépe využívat ty současné. A vzniknout má i doporučený klinický postup pro vyšetření. Ten jasně určí, které pacienty a s jakou diagnózou má lékař poslat „do tunelu“.

Pozitronová emisní tomografie (PET) je moderní zobrazovací metoda, při níž se pacientovi podává do žil mírně radioaktivní látka. Kamera následně snímá záření vznikající při přeměně jejích atomů. Vyšetření se využívá hlavně pro přesnou diagnostiku nádorových onemocnění. Pomáhá určit rozsah choroby a také nejvhodnější variantu léčby. Jeho pomocí lze také monitorovat úspěšnost terapie, aby ji ošetřující lékař případně mohl změnit.

Zavádějící čísla

Přístroje dnes kombinují buď pozitronovou emisní a počítačovou tomografii (PET/CT), nebo pozitronovou emisní tomografii a magnetickou rezonanci (PET/MR), která je k tělu citlivější. Nejde však jen o prostý součet dvou vyšetření, ale o novou vyšetřovací techniku, která poskytuje souhrnné informace o anatomii i funkci tkání. Pacient absolvuje najednou dvě vysoce specializovaná vyšetření a lékař získá dvě vzájemně se doplňující obrazové informace o nádorech a jejich poloze v těle.

Odborníci na radiologii nicméně upozorňují, že nízká čísla o počtu vyšetření na jednotlivých přístrojích mohou být zavádějící. Problém je totiž s jejich nejednotným vykazováním. Někde uvádějí počet pacientů, jinde počet vyšetření.

Metoda umí zobrazit tak jemné struktury v tkáni, že ji používají i neurologové při určování procesů v mozku a psychiatři pro diagnostiku duševních poruch. Výhodou PET zobrazení je proto například včasnější zachycení nádorových změn oproti klasické počítačové tomografii a rozlišení rostoucího nádoru od takového, který se nezvětšuje. V praxi to funguje tak, že pacient dostane radiofarmakum a pak 45 minut čeká, až se mu nahromadí v těle. Během té doby musí vypít litr vody. Samo vyšetření pak trvá zhruba půl hodiny, kdy člověk leží na lehátku „v tunelu“ a nesmí se hýbat.

Odborníci na radiologii nicméně upozorňují, že nízká čísla o počtu vyšetření na jednotlivých přístrojích mohou být zavádějící. Problém je totiž s jejich nejednotným vykazováním. Někde uvádějí počet pacientů, jinde počet vyšetření. A když se pacientovi udělá současně sken hlavy, hrudníku a břicha, může jedno onkologické centrum vykázat jedno vyšetření a jiné tři. Kromě Národního registru hrazených zdravotních služeb existují i data Ústavu zdravotnických informací a statistiky. Ta se podle zákona uvádějí jednotným způsobem.

Zde je ale problém v tom, že neexistuje kontrola a pro hříšníky nejsou stanoveny žádné sankce. Ústav se proto nyní snaží všechna data ověřit. Zjišťuje, jestli někdo nevykazoval počet vyšetřených pacientů a další pak počet jednotlivých vyšetření.

Dvousměnný provoz

„Vědět to budeme poměrně rychle. Teď je třeba jasně vysvětlit, proč jsou takové rozdíly mezi pracovišti, a dosáhnout, aby všechna jela ve dvousměnném provozu a vyšetřovala co největší počet pacientů. Současný cíl je nejméně 15 pacientů za den a také to, aby indikace (platné důvody pro takové vyšetření – pozn. red.) byly co nejvíc jednotné po republice,“ uvedl profesor Válek, který má spolu se svým týmem vypracování klinického postupu na starosti. Že je s daty něco špatně, ukazuje příklad Fakultní nemocnice Brno.

Je třeba jasně vysvětlit, proč jsou takové rozdíly mezi pracovišti, a dosáhnout, aby všechna jela ve dvousměnném provozu a vyšetřovala co největší počet pacientů. Současný cíl je nejméně 15 pacientů za den.

V porovnání počtu PET/CT vyšetření se umísťuje až na samotném chvostu před poslední Fakultní nemocnicí Ostrava, jenomže na jihu Moravy je pouze PET/MR zařízení. A na něm jedno vyšetření trvá třikrát déle. Na druhou stranu jak data Ústavu zdravotnických informací a statistiky, tak údaje Národního registru hrazených zdravotních služeb v souhrnu dosahují stejných počtů vyšetření. A obojí jasně ukazují, že nejvíc PET/CT vyšetření se dělá v pražské Nemocnici Na Homolce, kde mají dva tyto přístroje a kde vyšetření provádějí nejdéle.

První skener se tam zprovoznil už v roce 1999, o čtyři roky později začali využívat hybridní PET/CT zařízení. Zpočátku byli lékaři schopní najít patologická ložiska o velikosti 1,5 centimetru. Nyní pracují s menší než milimetrovou přesností. Dva přístroje na Homolce obstarají čtvrtinu všech těchto vyšetření v Česku.

Cílem je účinná léčba

V Česku je třináct takzvaných komplexních onkologických center, speciálním diagnostickým zařízením disponuje i jedno soukromé zařízení. „Domníváme se, že PET/CT přístrojů je na počet komplexních onkologických center relativně dostatek. Byť samozřejmě v přepočtu na počet obyvatel jich v žádném případě není tolik jako v Německu nebo v Rakousku,“ porovnává Válek.

Cílem je, aby byl pacient brzy diagnostikován, neopakovala se mu stejná vyšetření a účinná léčba mu byla nasazená co nejrychleji a v místě, kde je to nejvýhodnější podle závažnosti diagnózy

V těchto centrech se o pacienta starají týmy odborníků, které tvoří nejen onkolog, ale i chirurg nebo právě radiolog. Do budoucna by tato centra měla řídit léčbu všech pacientů s rakovinou. Udělají základní vyšetření a plán léčby, pak případně pacienta odešlou do menší nemocnice. Samotná centra by si ponechala pouze nejkomplikovanější případy.

Cílem je, aby byl pacient brzy diagnostikován, neopakovala se mu stejná vyšetření a účinná léčba mu byla nasazená co nejrychleji a v místě, kde je to nejvýhodnější podle závažnosti diagnózy. Ročně přibývá v Česku přes 87 tisíc pacientů s nádorem, zkušenost s rakovinou jich má přes 560 tisíc.

Kamery na nádory potřebují jasná pravidla

Nemocniční přístroje na odhalení rakoviny v Česku často zahálejí. Nemají ani jasně daná pravidla, jaké pacienty mají vyšetřovat. „Musí se to změnit,“ říká v rozhovoru Vlastimil Válek, šéf radiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno.

LIDOVÉ NOVINY: Jaká jsou pravidla pro nákup přístrojů za desítky milionů korun, které kombinují pozitronovou emisní a počítačovou tomografii (PET/CT)?

VÁLEK: Když si nemocnice, ať státní, nebo soukromá, chce koupit drahý přístroj, přesněji dražší než tři miliony korun, musí to schválit přístrojová komise. Nikdo v ní nemá právo veta a hlasuje se, jestli komise nákup přístroje schválí. Nemocnice musí mít dostatek odborných lékařů. A pak v ní musí být i struktura pacientů a lůžek, aby přístroj potřebovali. Schválení ale zároveň znamená, že pojišťovna ho musí nasmlouvat jako novou kapacitu.

LIDOVÉ NOVINY: Proč se o povolení k nákupu musí žádat?

VÁLEK: Řeknu vám příklad: nemocnice žádá o nákup magnetické rezonance. Pokud by se provoz přístroje neplatil z veřejného zdravotního pojištění, ať si jej klidně koupí. Ale ve chvíli, kdy jej platíme, bychom měli preferenčně povolovat nákup jen nemocnicím, které mají neurologii a ortopedii, kde takovou rezonanci nutně potřebují.

LIDOVÉ NOVINY: Takže schválení komisí přináší jistotu, že pojišťovna s nemocnicí na provoz přístroje podepíše smlouvu?

VÁLEK: Ano. Pojišťovna už to nemůže dělat stejně jako dřív, kdy někde smlouvu sepsala a někde nesepsala nebo sepsala spíš se soukromníkem, který měl kontakty. Tento nešvar se daří dávat do pořádku už několik let. Dokonce se podařilo napravit situace, kdy velké okresní město na severu mělo nemocnici s jednotkou intenzivní péče, ale nemělo magnetickou rezonanci.

Ta byla u soukromníka, který nebyl schopný vyšetřovat pacienty v narkóze, nepracoval odpoledne a nebral akutní případy. Takže pacienti s těžkými diagnózami se museli vozit 80 kilometrů do fakultní nemocnice, což bylo strašné.

LIDOVÉ NOVINY: A to se týká i přístrojů na PET/CT vyšetření?

VÁLEK: Přesně tak. V každém komplexním onkologickém centru musí být PET/CT, protože je to nezbytná metoda pro kvalitní diagnostiku onkologických pacientů. Ne všech, ale určité části. A když centra žádala o nákup přístroje, pak podmínka byla, že ho budou provozovat ve dvousměnném provozu a bude plně využitý pět pracovních dnů v týdnu.

LIDOVÉ NOVINY: Kolik by tedy měl jeden přístroj denně vyšetřit pacientů?

VÁLEK: Centra by měla udělat PET/CT vyšetření v průměru 15 pacientům denně. Samozřejmě záleží na tom, jestli tam mají děti či jestli jsou tam pacienti v narkóze. Když jich dělají deset, je to v pořádku, když 18, je to bomba. Taková byla představa.

LIDOVÉ NOVINY: Podle statistik se u nově zakoupených přístrojů vyšetří jen dva či tři pacienti denně…

VÁLEK: Tady je třeba si uvědomit, že způsoby vykazování se mohou lišit. Dohodli jsme se, že Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) zkusí udělat analýzu, abychom zjistili, jak jsou tyto přístroje využity. A ústav zjistil, že různě. Takže teď dělá hloubkovou analýzu.

Zároveň dáváme dohromady podklady, které vycházejí z klinicky doporučených postupů v Německu a určují, co jsou správné a racionální indikace (platné důvody – pozn. red.) pro toto vyšetření. Chceme prosadit, aby byly indikace v celé republice shodné a vyšetření stejně dostupné ve všech komplexních onkologických centrech.

LIDOVÉ NOVINY: Zatím to tak nefunguje?

VÁLEK: De facto jsme teď zjistili, že různá pracoviště mají pro PET/CT vyšetření různé indikace. Třeba, že – a teď si to vymyslím – na jednom pracovišti je pacient s kolorektálním karcinomem vždy vyšetřený na PET/CT, a na jiném nikdy. Není pro to žádné logické vysvětlení, takže se snažíme zjistit, proč to tak je, a zda jsou to objektivní důvody, nebo zda je za tím neznalost.

LIDOVÉ NOVINY: Jak chcete situaci s PET/CT přístroji zlepšit?

VÁLEK: Cílem je maximálně optimalizovat využití současných zařízení. Domníváme se, že jich je na počet komplexních onkologických center relativně dostatek. Ale je nutné, abychom začali důsledně trvat na racionálním využití ve dvousměnném provozu tak, aby se dělalo na každém přístroji nejméně 15 pacientů denně a abychom sjednotili indikace.

Tedy abychom se dostali do situace, že když se shodneme, že pacient s kolorektálním karcinomem by měl mít před zahájením léčby PET/CT, abychom to byli schopní nabídnout všem. Koordinaci vypracování tohoto klinického doporučeného postupu mám na starosti já.

LIDOVÉ NOVINY: Takže nevíte, proč zahálejí?

VÁLEK: Může se například ukázat, že nám chybí někteří odborníci, třeba lékaři nukleární medicíny. Ale není možné, abychom měli špičkovou technologii v komplexních centrech a z neznámých důvodů ji nevyužívali dostatečně.

Diskuse neobsahuje žádné příspěvky.